Справки об оказанной медицинской помощи

Уважаемые клиенты, Вы можете подать заявку на оформление справки об оказанной Вам медицинской помощи по территориальной программе ОМС за интересующий вас период. Данная справка будет содержать перечень медицинских услуг, которые вам были оказаны за счет средств ОМС на бесплатной для Вас основе.

Обращаем Ваше внимание, что данная справка содержит в себе конфиденциальную информацию и выдается клиентам ООО «Капитал МС» при личном посещении офиса (пункта выдачи полисов) и предъявлении документа, удостоверяющего личность.

Персональные данные

Фамилия Имя Отчество*

Обязательно

Email

Обязательно

Телефон*

Обязательно

Место проживания

Регион*

Москва

Москва Санкт-Петербург Алтайский край Архангельская область Владимирская область Волгоградская область Еврейская автономная область Кабардино-Балкарская Республика Калининградская область Кировская область Костромская область Краснодарский край Курганская область Ленинградская область Липецкая область Московская область Ненецкий Автономный Округ Нижегородская область Омская область Оренбургская область Пензенская область Пермский край Республика Алтай Республика Башкортостан Республика Бурятия Республика Коми Республика Мордовия Республика Саха (Якутия) Республика Северная Осетия-Алания Республика Тыва Ростовская область Рязанская область Саратовская область Смоленская область Тверская область Тульская область Тюменская область Удмуртская Республика Ульяновская область Хабаровский край Ханты-Мансийский автономный округ Ярославская область

Обязательно

Обязательно

Адрес регистрации (по паспорту)*

Обязательно

Место фактического проживания

Обязательно

Полис ОМС

Номер полиса*

Обязательно

Период выписки

Выберите необходимый период оказанных медицинских услуг по полиса ОМС

Выберите период с*

Обязательно

по*

Обязательно

В случае взимания с Вас за эти услуги личных средств , обратитесь в Контакт-центр филиала или оставьте заявку на звонок.

Получить справку

Спасибо за заявку!

Мы свяжемся с вами в ближайшее время
Номер вашего обращения -

Перейти на главную