ПРЕДСТАВИТЕЛИ ФИЛИАЛА ООО «КАПИТАЛ МС» В АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ ОТВЕТИЛИ НА ВОПРОСЫ В РЕДАКЦИИ ГАЗЕТЫ «КАРГОПОЛЬЕ»
29 мая в редакции газеты «Каргополье» состоялась прямая линия по вопросам и проблемам в получении медицинской помощи по полису ОМС. На вопросы читателей и корреспондентов отвечали представители Филиала ООО «Капитал МС» в Архангельской области Ирина Некоз, начальник отдела ОМС, и Наталья Метелица, начальник отдела защиты прав застрахованных и информационного сопровождения ОМС.
— Где можно ознакомиться с перечнем услуг, доступных по полису ОМС?
— Они указаны в программе государственных гарантий на сайте территориального фонда ОМС (arhofoms.ru), есть стенд в нашем офисе в поликлинике. Также перечень должен быть размещён на стойке около регистратуры.
— Что делать, если отказали в медицинской помощи?
— Вы можете обратиться к страховому представителю, на обратной стороне полиса написан телефон контакт-центра.
— У меня остеохондроз. При попытке записаться к неврологу в Каргопольскую поликлинику, меня записали к терапевту через неделю. Почему нельзя записаться сразу к неврологу? Меня мучают боли. До этого я проживал в Няндоме, там меня сразу записывали к узкому специалисту.
— В программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи указано, что пациент может сразу обратиться к любому специалисту. Но, как правило, сначала человек попадает к терапевту, который определяет, действительно ли пациент нуждается в помощи, в данном случае невролога. Это связано с кадровым дефицитом, чтобы не перегружать единственного специалиста в районе. Если талонов достаточно и специалистов в больнице много, то человек может и напрямую обратиться.
— Что делать, если нет талонов?
— Отсутствие талонов иногда связано с тем, что в больнице нет специалиста. Тогда учреждение должно заключить договор с другой медицинской организацией, работающей в системе ОМС, где есть такая услуга, и направить туда пациента.
— Если предлагают оплатить медпомощь, гарантированную по полису. Например, на месте предлагают сделать платный укол, хотя приём бесплатный.
— При любом медицинском вмешательстве, связанном с болью, деньги за уколы брать не должны. Если человек заплатил, он может взять квитанцию и обратиться с заявлением в страховую компанию, её сотрудник обратится к главврачу за возмещением расходов. Однако если пациент хочет другой препарат, который не входит в программу госгарантий, ему придётся за него заплатить.
— Знакомые рассказывали, что в Каргопольской ЦРБ тех, кто лежит в стационаре, просят купить лекарства, это правомерно?
— Это нарушение. Пациентам дневного и круглосуточного стационара препараты должны быть предоставлены.
— В поликлинике бывают перебои с поставкой вакцин. Вы можете как-то повлиять?
— К сожалению, это не в компетенции страховой компании. Кстати, если вы сами купите вакцину, медработник вправе отказать делать прививку.
— В других городах уже есть платная скорая помощь. Слышали, что и у нас появится. В чём отличия от бесплатной?
— Например, в Архангельске есть платная скорая. Если пациент желает её вызвать, так и сообщает по телефону, за все услуги и лекарства ему придётся заплатить. Выезжает врачебная бригада, а не фельдшер. По законодательству все лекарственные препараты должны выписываться по международному непатентованному наименованию (уникальному наименованию действующего вещества лекарственного средства). Зачастую люди, те же льготники, отказываются от российских, более дешёвых, препаратов, хотят импортные аналоги. Платные скорые оснащены, как правило, импортными лекарствами.
— У меня был высокий холестерин, просила врача что-нибудь выписать, но она отмахнулась – в следующий раз приходите. А потом у меня случился ранний инфаркт. Спустя какое-то время я проходила медосмотр. Врач, открыв карту, удивлённо спросила, почему я работаю, ведь у меня должна быть инвалидность. А я и не знала, что можно было её оформить. Врач должен был меня проинформировать?
— Если вы чувствуете, что медицинская помощь оказывается ненадлежащим образом или не в полном объёме, можете написать обращение в страховую фирму. Сотрудники запросят медицинские документы, проведут экспертизу, проверят, как вам оказывалась помощь. В нашей фирме есть эксперты — врачи первой или высшей категории. Не стесняйтесь обращаться, вы должны отстаивать свои права.
По поводу инвалидности. Оформить все документы и проинформировать вас о состоянии вашего здоровья — обязанность лечащего врача. Если врач ничего не говорит, можете также обратиться в страховую компанию. Там проверят, есть показания для установления инвалидности или нет.
— Эндокринолог рекомендовал мне контролировать уровень гормона щитовидной железы. Такой анализ крови в нашей больнице не делают. Я могу сделать анализ в платной клинике, пользуясь своим полисом ОМС?
— Вас могут направить в Няндомскую или областную больницу для бесплатной сдачи анализа. Некоторые частные клиники также входят в реестр медицинских организаций, которые работают с полисами ОМС, можно позвонить туда и узнать. Как правило, государство выделяет им ограниченные объёмы, но попытаться получить услугу бесплатно всё-таки можно.
— На приём к терапевту или другому специалисту записывают через несколько дней, это нормально? Есть какие-то установленные сроки?
— Да, сроки указаны в территориальной программе. Экстренная помощь (при угрозе жизни человека) должна быть оказана безотлагательно, неотложная — в течение двух часов, госпитализация в приёмный покой – в течение часа. Ожидание приёма терапевта или педиатра – в течение суток, узких специалистов – в течение 14 дней. Проведения диагностических инструментальных (рентген, маммография, функциональная диагностика, УЗИ) и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи не должны превышать 14 дней со дня назначения. Компьютерная томография, МРТ – 30 дней, для пациентов с онкологическими заболеваниями — 14 дней. Скорая должна приезжать в течение 20 минут с момента вызова, но время доезда может быть обоснованно скорректировано с учётом транспортной доступности, плотности населения, а также климатических и географических особенностей регионов.
При нарушении установленных сроков можно обратиться к страховому представителю, мы сразу обратимся к администрации учреждения. Как правило, сразу находятся талоны. Также мы можем провести экспертизу, за нарушение на больницу накладывается штраф.
Если срок ожидания вышел, а услуга не оказана, пациент может пройти врача платно, потом предъявить чеки для возврата денег. Если больница отказывается возмещать, опять же обращайтесь в страховую фирму.
— А длительность приёма оговорена в документе?
— Врач должен принимать четыре человека в час, то есть у него по 15 минут на пациента. Сколько вы сидите в очереди на приёме, нормативными документами не закреплено.
— В Каргополе закрыто инфекционное отделение. А вдруг произойдёт вспышка какого-то заболевания, что будет с людьми?
— Если в районе нет врача-инфекциониста, то отделения быть не может. В каждой больнице разработана маршрутизация: пациенты с инфекционными заболеваниями, скорее всего, будут госпитализироваться в Няндому.
— Когда нужно менять полис ОМС?
— Страховой медицинский полис нужно заменить в случае изменения ФИО, пола, даты и места рождения, если полис выдан уже несуществующей страховой организацией. Если вы потеряли, испортили его — необходимо получить дубликат. Полисы старого образца, выданные до мая 2011 года, также лучше заменить.
— Сын был прописан в Каргополе, а сейчас — в Ярославле. Его полис остаётся действительным?
— Полис ОМС действует на всей территории России. Поменяв регион проживания, человеку стоит подойти с полисом, паспортом, СНИЛС в страховую компанию, чтобы его поставили на учёт в том регионе, где он будет находиться (делается отметка в существующем полисе). В противном случае его не будут видеть местные поликлиники. Та же рекомендация для тех, у кого временная прописка.
— В Каргополе осталась только ваша страховая фирма, а если у меня полис другой компании?
— Проблем при обращении в больницу у вас не будет, полис действует. Если требуется замена документа, а ехать в офис вашей страховой фирмы не хочется, можно оформить полис у нас. Кстати, право смены полиса – раз в год.
