Права и обязанности застрахованных лиц по ОМС

Если наступает страховой случай и при наличии полиса ОМС вы имеете право на бесплатное оказание медицинской помощи медицинской организацией. Эта помощь обязана оказываться: на всей территории Российской Федерации – в объеме, установленном базовой программой ОМС; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС – в объеме, установленном территориальной программой ОМС.

Для этого нужно подать заявление в порядке, установленном Правилами ОМС.

Вы можете поменять страховую медицинскую организацию, в которой были застрахованы, один раз в год. Заявление об этом нужно подать не позднее 1 ноября, а в случае смены места жительства – чаще. Смена СМО осуществляется в порядке, установленном Правилами ОМС.

По закону, вы можете выбрать клинику, в которой будете получать медицинскую помощь. Важно, чтобы клиника была включена в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Для этого достаточно подать заявление на имя руководителя медицинской организации.

Информация о видах, качества и условиях предоставления медицинской помощи, которую вы получаете от территориального фонда ОМС, страховой медицинской организации и медицинской организации, должна быть достоверна.

Это касается как защиты прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования, так и защиты персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере ОМС.

Страховая медицинская организация и медицинская организация будут обязаны возместить ущерб, причиненный неисполнением или ненадлежащим исполнением своих обязанностей как организаторов предоставления медицинской помощи. Это право пациента защищено законодательством РФ.

• отказ в оказании медицинской помощи в объеме программы ОМС
• отказ в оказании экстренной медицинской помощи при отсутствии полиса ОМС
• несоблюдение сроков предоставления плановой медицинской помощи
• оказание медицинской помощи ненадлежащего качества
• взимание денежных средств за оказание медицинской помощи по программе ОМС, за выдачу направлений на лечение и рецептов на лекарственные средства
• предложение приобрести, самостоятельно купить или оплатить лекарства, необходимые для вашего лечения и назначенные лечащим врачом в стационаре
• ограничение права выбора медицинской организации (среди тех, которые осуществляют деятельность в сфере ОМС)
• ограничение права выбора врача в соответствии с законодательством РФ
• нарушение медицинской этики и деонтологии (морали и нравственности) работниками медицинской организации
• неудовлетворительное санитарно-гигиеническое состояние медорганизации
• разглашение персональных данных пациента.

При обращении за медицинской помощью. Исключение – оказание экстренной медицинской помощи, когда полис не требуется.

В страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя.

Чтобы помощь была оказана своевременно и в полном объеме, важно уведомлять страховщика об изменениях: фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства. Застрахованный обязан сообщить об изменениях в течение одного месяца с момента их наступления.

В течение одного месяца с момента переезда или других причин смены страховой медицинской организации застрахованный должен осуществить выбор страховой организации по новому месту жительства.

В случае призыва (поступления) на военную службу или приравненную к ней службу.

Путем подачи соответствующего заявления в любую страховую медицинскую организацию или любой территориальный фонд лично или через своего представителя.