Права и обязанности застрахованных лиц по ОМС

Если гарантии оказания бесплатной медицинской помощи установлены базовой программой медицинской помощи, то такое право застрахованные лица реализуют на территории всей Российской Федерации. В тех случаях, когда оказание бесплатной медицинской помощи медицинской организацией предусмотрено территориальной программой ОМС, застрахованные лица реализуют право на бесплатную медицинскую помощь в рамках такой программы лишь в конкретном субъекте РФ, в котором выдан полис ОМС.

 
Фактом, определяющим наличие права у застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, является факт выдачи полиса ОМС на территории соответствующего субъекта РФ. Однако, застрахованное лицо может не только сменить страховую медицинскую организацию, но и получить право на бесплатное оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС другого субъекта РФ. Здесь применяются положения приказа Минздравсоцразвития России от 26 апреля 2012 г. N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи" и приказа Минздрава России от 21 декабря 2012 г. N 1342н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи".

 
Как видно, получение полиса не зависит (не всегда зависит) от места регистрации или постоянного проживания застрахованного лица, поскольку доступ такого лица к территориальной программе ОМС связан, в первую очередь, с учетом такого застрахованного в ТФОМС. При этом очевидно, что если застрахованное лицо хочет реализовывать свое право на получение бесплатной медицинской помощи в объеме, предусмотренном территориальной программой ОМС, то обращаться ему следует в те медицинские организации, которые ее предоставляют, то есть медицинские организации соответствующего субъекта РФ.

 
Важно еще раз подчеркнуть, что бесплатность оказания медицинской помощи застрахованным лицам в рамках программ ОМС - это бесплатность именно для застрахованных лиц, но это не означает, что данная помощь никем не оплачивается. Наоборот, она подлежит оплате за счет средств ОМС.

Для этого нужно подать заявление в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.

По воле застрахованного лица сменить страховую медицинскую организацию можно один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября. 

Воспользоваться указанным правом чаще возможно лишь в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении ОМС, заключенного страховой медицинской организацией, в которой выдан полис застрахованному лицу, с ТФОМС. Порядок смены страховой медицинской организации в этом случае определяется на основании Правил ОМС и осуществляется путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию. 

По закону, вы можете выбрать медицинскую организацию из медицинских организаций, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья, в том числе медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, оказывающей медицинскую помощь в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 N 326-ФЗ. Порядок направления застрахованных лиц в медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, для оказания медицинской помощи устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Право застрахованного лица на выбор конкретного врача может быть реализовано лишь после выбора медицинской организации в соответствии с Порядком выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утв. приказом Минздравсоцразвития России от 26 апреля 2012 г. N 406н. 

Реализация данного права застрахованного лица отражается через соответствующие обязанности указанных участников ОМС, указанные в ч. 9 ст. 14, ч. 3 ст. 15, ст. 19, пп. 6 и 7 ч. 2 ст. 20, пп. 8 и 11 ч. 2 ст. 38, п. 1 ч. 3, п. 1 ч. 4 ст. 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Застрахованные лица имеют право на защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования

Страховая медицинская организация и медицинская организация будут обязаны возместить ущерб, причиненный неисполнением или ненадлежащим исполнением своих обязанностей как организаторов предоставления медицинской помощи. Это право пациента защищено законодательством РФ. При этом важно отметить, что страховая медицинская организация не вступает в какие-либо отношения с застрахованными лицами напрямую по оказанию медицинской помощи. Отношения между указанными субъектами складываются лишь при оформлении полисов ОМС, осуществлении информирования.

Застрахованные лица имеют право на защиту их прав и законных интересов в сфере ОМС. Такая защита может быть как судебной, так и внесудебной. Права и законные интересы защищаются также ТФОМС и страховыми медицинскими организациями, в частности в порядке осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

• отказ в оказании медицинской помощи в объеме программы ОМС
• отказ в оказании экстренной медицинской помощи при отсутствии полиса ОМС
• несоблюдение сроков предоставления плановой медицинской помощи
• оказание медицинской помощи ненадлежащего качества
• взимание денежных средств за оказание медицинской помощи по программе ОМС, за выдачу направлений на лечение и рецептов на лекарственные средства
• предложение приобрести, самостоятельно купить или оплатить лекарства, необходимые для вашего лечения и назначенные лечащим врачом в стационаре
• ограничение права выбора медицинской организации (среди тех, которые осуществляют деятельность в сфере ОМС)
• ограничение права выбора врача в соответствии с законодательством РФ
• нарушение медицинской этики и деонтологии (морали и нравственности) работниками медицинской организации
• неудовлетворительное санитарно-гигиеническое состояние медорганизации
• разглашение персональных данных пациента.

Застрахованные лица обязаны предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. Неисполнение данной обязанности не влечет какой-либо ответственности, а равно отказа в предоставлении медицинской помощи: поскольку полис ОМС лишь удостоверяет право застрахованного лица на медицинскую помощь, но не устанавливает такое право.

Обязанность подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с Правилами ОМС. Данная обязанность корреспондирует праву выбора застрахованным лицом страховой медицинской организации. Без выбора страховой медицинской организации оказание медицинской помощи по ОМС может оказаться затруднительным, таким образом, данная обязанность напрямую связана с реализацией основных прав застрахованного лица в сфере ОМС.

Направить заявление о выборе страховой медицинской организации могут лишь совершеннолетние (либо приобретшие дееспособность до достижения совершеннолетия путем вступления в брак или эмансипации) дееспособные граждане. Для несовершеннолетних это право реализуется их родителями или иными законными представителями.

Чтобы помощь была оказана своевременно и в полном объеме, важно уведомлять страховщика об изменениях: фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства. Застрахованный обязан сообщить об изменениях в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли.

Застрахованное лицо обязано осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия на территории соответствующего субъекта РФ страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.