ДИАЛОГ МЕЖДУ ЛЕЧЕБНЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ И СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ НЕОБХОДИМ

09 февраля на базе БУЗОО "Клинический кардиологический диспансер" (далее – БУЗОО «ККД») города Омска состоялся "круглый стол" по вопросам оказания медицинской помощи и экспертной деятельности в системе обязательного медицинского страхования (ОМС).

Между Филиалом ООО "РГС-Медицина" в Омской области (далее - Филиал) и БУЗОО "ККД" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Предметом договора является то, что БУЗОО «ККД» обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному в Филиале лицу в рамках территориальной программы ОМС, а ООО «РГС-Медицина» в лице Филиала обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В соответствии со статьей 40 ФЗ № 326 «Об обязательном медицинском страховании» страховая компания обязана проводить контрольные, экспертные мероприятия, направленные на соблюдение прав своих застрахованных граждан на получение бесплатной и качественной медицинской помощи в гарантированном государством объеме. Любая экспертная деятельность конфликтна по своей природе, т.к. в обязанности экспертов страховой компании входит выявление возможного дефекта в оказании медицинской помощи и применение финансовой санкции к медицинской организации на основании статьи 41 ФЗ № 326-ФЗ.

Именно результаты экспертного контроля, требования к качеству и объему оказания медицинской помощи стало предметом обсуждения всех участников "круглого стола": заместителей главного врача по амбулаторно-поликлинической работе, по организационно-методической работе, заведующих всех отделений кардиодиспансера, штатных врачей-экспертов и руководства Филиала. Возглавил "круглый стол" главный врач данной медицинской организации Фирстов А.В.

Целью встречи стало обсуждение требований законодательства к оказанию медицинской помощи в системе ОМС, порядок контроля качества и условий предоставления бесплатной медицинской помощи, которая оказывается гражданам, застрахованным в Филиале, в БУЗОО «ККД» при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

Директором Филиала Е. Сальниковой были озвучены положения статьи 35 ФЗ № 326-ФЗ и статьи 37 ФЗ № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан", согласно которым медицинская помощь в системе ОМС должна оказываться в соответствии с порядками и на основе стандартов оказания медицинской помощи, и именно, исходя из этих требований устанавливается страховое обеспечение в системе ОМС при наступлении страхового случая.

Также Е.Сальникова обратила внимание всех присутствующих на статью 40 ФЗ РФ № 326-ФЗ, которой даны ряд определений:

экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата;
экспертом качества медицинской помощи (КМП) является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в ОМС, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.
результаты ЭКМП оформляются соответствующими актами экспертизы.

В ходе встречи были обсуждены не только стандарты оказания медицинской помощи при остром инфаркте миокарда, но и клинические рекомендации, порядок оказания медицинской помощи при остром нарушении мозгового кровообращения и сложности, с которыми встречаются медицинские работники при оказании медицинской помощи. Подробно обсуждены требования к ведению медицинской документации, к порядку назначения лекарственной терапии, права пациентов на получение информации о состоянии своего здоровья и об объеме оказанной медицинской помощи.

Обсуждены замечания экспертов страховой компании по объему диагностических мероприятий, предусмотренных стандартами оказания медицинской помощи, обсуждены критерии качества медицинской помощи, установленные Приказом МЗ РФ № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», обсужден порядок обжалования медицинскими организациям результатов экспертного контроля.

Результатом встречи явилось понимание того, что цель контроля - это не финансовые санкции, а прежде всего предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие соответствующих мер со стороны медицинских организаций.

В ходе встречи достигнуто понимание того, что экспертный контроль в системе ОМС, диалог между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями необходим. Выявление дефектов, работа над ошибками являются совместными усилиями участников системы ОМС, которые направлены на соблюдение прав граждан, застрахованных в Филиале, на качественную и доступную медицинскую помощь в системе ОМС.

СПРАВОЧНО: БУЗОО «ККД» расположен по адресу 644024, г. Омск, ул. Лермонтова, 41 и в рамках программы ОМС оказывает:

Первичную специализированную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях: консультативную, диагностическую и лечебную помощь больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями по направлению участковых врачей, врачей общей практики, а также врачей-специалистов других специальностей на основе стандартов медицинской помощи; осуществляет диспансерное наблюдение, лечение и организацию реабилитации следующих больных:

а) перенесших инфаркт миокарда (в течение 12 месяцев после оказания медицинской помощи в стационарных условиях);

б) с артериальной гипертензией 2-3 степени, рефрактерной к лечению (пожизненно);

в) после оказания высокотехнологичных методов лечения, включая кардиохирургические вмешательства (в течение 12 месяцев после оказания медицинской помощи в стационарных условиях);

г) после лечения в стационарных условиях больных по поводу жизнеугрожающих форм нарушений сердечного ритма и проводимости, в том числе с имплантированным искусственным водителем ритма и кардиовертером-дефибриллятором (пожизненно);

д) с пороками сердца и крупных сосудов (длительность наблюдения определяется медицинскими показаниями);

е) перенесших инфекционный эндокардит (в течение 12 месяцев после оказания медицинской помощи в стационарных условиях медицинских организаций);

ж) перенесших тромбоэмболию легочной артерии (в течение 12 месяцев после оказания медицинской помощи в стационарных условиях);

з) с хронической сердечной недостаточностью IV функционального класса;

и) с III-IV функциональным классом стенокардии в трудоспособном возрасте;

к) с первичной легочной гипертензией (длительность наблюдения определяется медицинскими показаниями);

Специализированную медико-санитарную помощь в условиях дневного стационара:

- оказание медицинской помощи больным, не требующим круглосуточного наблюдения;

- лечение и наблюдение больных с подбором медикаментозной терапии, предусматривающей ежедневный лабораторный и инструментальный контроль, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения;

- продолжение ранней реабилитации больных;

- лечение больных, выписанных из медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь в стационарных условиях, с рекомендацией продолжения лечения в Дневном стационаре;

Специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях круглосуточно в экстренной, неотложной и плановой формах, в том числе с применением рентгенэндоваскулярных методов лечения больным:

- с угрожающими жизни состояниями, доставленным бригадами скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи:

- острым коронарным синдромом (острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия);

- нарушением ритма и проводимости сердца, сопровождающимся нестабильной гемодинамикой и (или) прогрессированием коронарной и (или) сердечной и (или) церебральной сосудистой недостаточностью;

- тромбоэмболией легочной артерии;

- острым нарушением мозгового кровообращения.

хронической формой ишемической болезни сердца в случае утяжеления ее течения или требующей подготовки к проведению эндоваскулярных методов диагностики и лечения, а также требующей диагностических услуг, которые могут быть выполнены только в стационарных условиях;
артериальной гипертонией симптоматической, требующей уточнения диагноза в стационарных условиях;
артериальной гипертонией, резистентной к проводимой терапии;
острым и хроническим миокардитом в период обострения;
кардиомиопатией, требующей выполнения лечебно-диагностических процедур в стационарных условиях;
легочной гипертензией в период декомпенсации или требующей выполнения диагностических процедур в стационарных условиях;
нарушением сердечного ритма и проводимости, требующим проведения диагностических и лечебных процедур в стационарных условиях.