Капитал МС представило риск-ориентированную модель защиты прав онкопациентов в ОМС
12 сентября 2023 года в Москве открылся VI Международный форум онкологии и радиотерапии в рамках дискуссий которого страховой медицинской организацией «Капитал Медицинское страхование» тезисно была представлена риск-ориентированная модель защиты прав онкопациентов в системе ОМС с целью ознакомить онкологическое научно-медицинское сообщество с риск-ориентированной экспертной деятельности в системе ОМС.
В настоящее время риск-ориентированный принцип экспертной деятельности в системе ОМС базируется на постановлении Правительства РФ от 29.06.2021 г. № 1048 «Об утверждении положения о федеральном государственном контроле (надзоре) качества и безопасности медицинской деятельности», которым оказание специализированной онкопомощи отнесено к максимальному показателю риска нарушения прав пациентов. Национальным стандартом РФ ГОСТ Р 51897-2021 (ISO Guide 73:2009) «Менеджмент риска. Термины и определения», утв. приказом Росстандарта от 11.11.2021 г. № 1489-ст определено: «2.1. Риск - влияние неопределенности на достижение поставленных целей» в онкологии – это риск не достижения планируемой степени результата, отклонение от ожидаемого результата, создающее угрозу жизни и здоровью пациента и нарушения его прав. По результатам экспертизы качества онкопомощи, оказанной онкопациентам в 39 субъектах РФ в 2021-2023 гг., выявлены особенности группы онкопациентов: стигматизация, монополизм онкопомощи, сложность получения второго мнения, жесткость фактора времени, соблазн платностью медуслуг. В результате установлено, что имеется высокий риск нарушения прав онкопациентов, установленных ст. 16 Закона РФ № 326-ФЗ: на бесплатное оказание онкопомощи; получение достоверной информации о видах, качестве медпомощи; возмещение медорганизацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи.
Риск-ориентированная модель защиты прав застрахованных лиц в системе ОМС представляет собой целенаправленную деятельность:
1) по установлению наличия и степени риска возможного нарушения прав пациента на надлежащее качество и своевременность оказания медицинской помощи, что связано с причинением вреда жизни и здоровью и/или не достижением запланированного результата как медпомощи в целом, так и отдельных медицинских вмешательств и их технологических комплексов и последовательностей;
2) по управлению выявленными рисками причинения вреда охраняемым законом ценностям застрахованного лица путем своевременного его информирования о правах, а также планового и внепланового экспертного контроля за дефектами медпомощи в системе ОМС, направленного на профилактику нарушений и на снижение рисков их нарушений.
В заключение намечены основные направления риск-ориентированных контрольных мер защиты прав онкопациентов в 2023-2024 г.:
1. Контроль сроков и полнообъемности мер диспансерного наблюдения;
2. Контроль назначения, этапности и полнообъемности онкореабилитации;
3. Контроль назначения молекулярно-генетических исследований за счет средств ОМС;
4. Контроль назначения ПЭТ-КТ, КТ, МРТ с целью ранней диагностики рецидивирования и прогрессирования – метастазирования;
5. Контроль за профилактикой и своевременной диагностикой иммуноопосредованных осложнений иммунотерапии;
6. Контроль эффективности применения химио- и таргетной терапии, иммунотерапии по специальным шкалам (критерии оценки ответа солидных опухолей на лечение: измерение очагов до начала и в период лечения - полный ответ, частичный ответ, стабилизация, прогрессирование и смена линии химиотерапии);
7. Контроль установки порт-системы при длительной и агрессивной химиотерапии;
8. Контроль назначения сопровождающей и поддерживающей терапии;
9. Контроль отказов в праве на направление в федеральные медицинские организации;
10. Совершенствование системы ОМС при отказе пациенту в выдаче направления в НМИЦ: 1) проведение экспертизы по факту отказа в выдаче направления; 2) предъявление предписания медорганизации, нарушившей право пациента на направление в НМИЦ; 3) выдача СМО пациенту направления в НМИЦ со ссылкой на акт экспертизы качества медпомощи, как реализация обязанности страховой медицинской организации по организации предоставления медицинской помощи;
11. Привлечение Роздравнадзора в качестве 3 лица в судебных спорах с медорганизациями и фондами ОМС.
