НА ЗЛОБУ ДНЯ. ЭКСПЕРТНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СМО КАК ВАРИАНТ РЕАЛИЗАЦИИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПО ОМС
Снова стала актуальна статья Алексея Анатольевича Старченко, размещенная в "Менеджер здравоохранения" №6 от 2015 года:
Федеральная антимонопольная служба стала возмутителем сенсации: «12 февраля 2015. ФАС назвала проверки качества медицинской помощи незаконными (https://fas.gov.ru/publications/3514): Страховые компании, работающие в системе ОМС, и Росдравнадзор проводят экспертизу качества медицинской помощи незаконно. Такой вывод сделала ФАС по результатам проверки системы государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
В рамках обязательного медицинского страхования (ОМС) экспертизу вправе проводить только страховые медицинские организации и фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законом об ОМС. А поскольку экспертиза качества медицинской помощи относится к работам (услугам), составляющим медицинскую деятельность, она подлежит лицензированию.
Но ни СМО, ни фонды ОМС не имеют соответствующих лицензий на медицинскую деятельность, а также не требуют наличия таких лицензий у экспертов, привлекаемых к проведению экспертизы качества медицинской помощи. Следовательно, делает вывод ФАС, экспертиза, которую они проводят, незаконна.
… Но законодательных понятий «медицинская помощь надлежащего качества» и «дефект медицинской помощи», характеризующих качество медицинской помощи, не существует. А порядки и стандарты медицинской помощи не являются инструментом контроля качества медицинской помощи, поскольку критерии – это своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов лечения и достигнутый положительный результат».
Печально, что чиновники Федеральной службы не понимают дух и суть лицензирования.
Лицензирование – это общественный инструмент защиты граждан (их тел, прав, интересов, имущества и т.д.) от опасностей современной жизни. Только потенциально опасная для гражданина деятельность подлежит лицензированию.
В соответствие с нормой статьи 64 Закона РФ № 323-ФЗ «Экспертиза качества медицинской помощи»:
«1. Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
3. Экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании».
Статьей 40 Закона РФ № 326-ФЗ, т.е. законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, определены следующие экспертизы в системе ОМС:
«4. Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.
6. Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата».
Приказом Федерального фонда ОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, которым детализированы выше приведенные определения экспертиз, проводимых в системе ОМС:
«11. Медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.
20. В соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.
21. Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике.
80. Основными функциями специалиста-эксперта являются:
а) выборочный контроль объемов медицинской помощи по страховым случаям путем сопоставления фактических данных об оказанных застрахованному лицу медицинских услугах с порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи;
82. Основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления дефектов медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании».
Таким образом, законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании установлено, что экспертизы, проводимые в системе ОМС, имеют следующие особые характеристики:
1) проводятся экспертами в стенах проверяемых медицинских организаций, за столом и на стуле, предоставленном проверяемой медицинской организацией, т.е. в условиях, никоим образом не подлежащих лицензированию экспертной деятельности СМО;
2) предметом экспертного анализа является медицинская документация и учетно-отчетная документация проверяемой медицинской организации, т.е. не принадлежащей СМО или ТФОМС;
3) оформляются ручкой на писчей бумаге, которые приобретены легально и соответствуют предъявляемым к ним требованиям;
4) безопасны для имущества (кошелька) гражданина (заявителя, застрахованного лица), оказанная медицинская помощь которому подвергается экспертному контролю, т.к. является бесплатной для него;
5) безопасны для анатомии и физиологии гражданина (заявителя, застрахованного лица), оказанная медицинская помощь которому подвергается экспертному контролю, т.к. не является медицинским вмешательством и не обладает его признаками, изложенными в определении – пункте 5 статьи 2 Закона № 323-ФЗ: «5) медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности»;
6) безопасны для анатомии и физиологии гражданина (заявителя, застрахованного лица), оказанная медицинская помощь которому подвергается экспертному контролю, т.к. не является медицинской помощью и не обладает ее признаками, изложенными в определении – пункте 3 статьи 2 Закона № 323-ФЗ: «3) медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг»;
7) безопасны для анатомии и физиологии гражданина (заявителя, застрахованного лица), оказанная медицинская помощь которому подвергается экспертному контролю, т.к. не является медицинской услугой не обладает ее признаками, изложенными в определении – пункте 3 статьи 2 Закона № 323-ФЗ: «4) медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение»;
8) не затрагивают права и законные интересы пациента гражданина, изложенные в п. 5 статьи 19 «Право на медицинскую помощь»: «5. Пациент имеет право на:
1) выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом;
2) профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
3) получение консультаций врачей-специалистов;
4) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами;
5) получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
6) получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;
7) защиту сведений, составляющих врачебную тайну;
8) отказ от медицинского вмешательства;
9) возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи;
10) допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;
11) допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях - на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации».
9) не затрагивает права гражданина и пациента на качество медицинской помощи, т.к. не затрагивает его признаки, изложенные в определении – пункте 21 статьи 2 Закона № 323-ФЗ: «21) качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата»;
10) требования к эксперту, осуществляющему экспертную деятельность (экспертизу) в соответствие с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании четко установлены Законом РФ № 326- ФЗ:
«5. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.
7. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи»;
11) эксперты качества медицинской помощи, отвечающие требованиям, предъявляемым к ним Законом РФ № 326-ФЗ, включенные ТФОМС в реестр экспертов субъекта РФ, не являются штатными сотрудниками СМО, следовательно, СМО не вправе вмешиваться в их профессиональную экспертную деятельность, которая подлежит оценке исключительно ТФОМС с правом исключения из реестра, тем самым, практическая деятельность экспертов не может быть обусловлена наличием или отсутствием лицензии у СМО;
12) эксперты качества медицинской помощи, отвечающие требованиям, предъявляемым к ним Законом РФ № 326-ФЗ, включенные ТФОМС в реестр экспертов субъекта РФ, не являются штатными сотрудниками СМО, следовательно, не вступают в физический контакт с застрахованными лицами (заявителями), тем самым безопасны для граждан в процессе изучения медицинской документации и оформления экспертного заключения (акта экспертизы), тем более при экспертизе медицинской помощи, закончившейся летальным исходом.
Таким образом, экспертная деятельность СМО и ТФОМС в системе ОМС, проводимая в соответствие с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, абсолютно безопасна для гражданина, и, соответственно не требует лицензирования.
Федеральная антимонопольная служба России за наш счет налогоплательщиков в своем составе имеет большой штат юристов, обязанных иметь представление о правоприменительной практике судов, и, прежде всего, по вопросам лицензирования и экспертной деятельности. Исходя из данного обстоятельства, Федеральной службе должно быть известно, что аналогом экспертной деятельности в системе ОМС является экспертная судебно-медицинская деятельность, которая включает следующий вид экспертиз: судебно-медицинская экспертиза по материалам уголовных и гражданских дел, которая приказом Минздрава России от 26 июля 2002 г. N 238 «Об организации лицензирования медицинской деятельности», была отнесена к работам и услугам, подлежащим лицензированию. Однако Решением Верховного Суда РФ от 23 июня 2004 г. № ГКПИ2004-738 был признан недействующим со дня вступления решения суда в законную силу пункт 06.020.3 «судебно-медицинская экспертиза по материалам уголовных и гражданских дел» раздела 06 "Прочие работы и услуги" Номенклатуры работ и услуг по оказанию соответствующей медицинской помощи, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 июля 2002 г. N 238, в редакции от 22 октября 2003 г. N 502. Решение Верховного Суда РФ в части удовлетворения заявления в отношении пункт 06.020.3 «судебно-медицинская экспертиза по материалам уголовных и гражданских дел» раздела 06 в кассационном порядке не обжаловано. Как пояснили Верховному Суду РФ представители Минздрава РФ, пункт 06.020.3 «судебно-медицинская экспертиза по материалам уголовных и гражданских дел» не может в принципе создавать угрозу для жизни и здоровья людей, поскольку не является собственно медицинским вмешательством, в связи с чем не подлежит лицензированию (Определение Кассационной коллегия Верховного Суда Российской Федерации от 16 сентября 2004 г. N КАС04-451).
В соответствие с требованием статьи 14 Закона № 326-ФЗ «Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования»: «1. Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - страховая медицинская организация), - страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Правительством Российской Федерации. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее - договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования)».
Правительство Российской Федерации в Постановлении от 31 декабря 2010 г. № 1227 «Об особенностях лицензирования деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования» (в ред. Постановлений Правительства РФ от 29.08.2011 N 717, от 26.08.2013 N 739) установило такие особенности: при осуществлении функций по контролю и надзору за деятельностью страховых медицинских организаций - участников обязательного медицинского страхования орган страхового надзора взаимодействует с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и территориальными фондами обязательного медицинского страхования.
В статье 38 Закона № 326-ФЗ установлены следующие обязанности страховой медицинской организации: «10) осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля».
Если к обязанностям СМО Законом отнесена экспертная деятельность в системе ОМС, то и лицензия, выданная СМО Центробанком России на предмет осуществления ОМС, включает и выше означенную экспертную деятельность СМО в системе ОМС.
Сущность лицензирования деятельности СМО по ОМС заключается в профилактике возможного нанесения вреда жизни и здоровью и имуществу застрахованных лиц со стороны СМО отказом от выполнения обязательство по финансированию и оплате медицинской помощи: если СМО откажется от обязанности оплаты медицинской помощи, то это чревато, с одной стороны, несвоевременным получением медицинской помощи застрахованным лицом, с другой стороны, может потребовать от пациента самостоятельной оплаты медицинской помощи.
Экспертная деятельность СМО в системе ОМС не угрожает финансированию медицинских организаций, т.к. не может отменить оплату медицинской помощи в полном объеме. При этом СМО не вправе оплачивать медицинскую помощь, ненадлежащего качества, имеющую дефекты и недостатки, установленные Законом РФ «О защите прав потребителей» и приказом ФФОМС от 01.12.10 г. № 230. И в этом может заключаться некая аппроксимация или включение в лицензию на осуществление ОМС и экспертной деятельности СМО, как составляющая осуществления СМО: оказание медицинской помощи по страховому случаю в системе ОМС не может быть оплачено в полном объеме, если заведомо актом экспертизы установлено наличие дефектов в оказании медицинской помощи, т.к. расходы на ненадлежащую медицинскую помощь являются нецелесообразными расходами в системе ОМС. Единственным инструментом, позволяющим исключить оплату медицинской помощи ненадлежащего качества по страховому случаю из целевых средств, является экспертная деятельность СМО, по данному признаку экспертная деятельность СМО включается в лицензию на осуществление ОМС.
Статьей 3 Закона РФ № 326-ФЗ введены в юридическую силу следующие основные понятия:
«4) страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию;
5) страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации».
Ключевым в определении страхового покрытия является словосочетание «необходимой медицинской помощи». Необходимая медицинская помощь в контексте данного определения – эта эффективная медицинская помощь надлежащего качества, т.е. помощь, оказание которой способствует излечению или существенному улучшению состояния пациента, правильная и своевременная помощь. Иное, альтернативное толкование – это «любая» помощь, которая может быть и несвоевременной, ошибочной, причиняющей новые заболевания и травмы и т.д.
Таким образом, осуществление ОМС – это в том числе экспертная деятельность СМО на предмет выявления не подлежащих оплате страховых случаев по признаку выявления ненадлежащего качества оказанной по страховому случаю медицинской помощи.
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в письме от 24 января 2008 г. № 282/30-4/и «О лицензировании СМО» в связи с поступившими запросами страховых медицинских организаций в целях информационного обеспечения довел до сведения разъяснения Минздравсоцразвития России от 15.01.2008 N 30401/МЗ-14 по вопросу лицензирования СМО при проведении экспертизы качества медицинской помощи. При этом страховая медицинская организация не осуществляет непосредственно медицинскую деятельность по определенным видам работ (услуг), а только осуществляет контроль качества медицинской помощи, оказанной соответствующими медицинскими учреждениями. Таким образом, Положение о лицензировании медицинской деятельности не распространяется на страховые медицинские организации, которые в силу специфики их правового статуса, определенного федеральным законодательством, осуществляют контроль качества медицинской помощи без лицензии на медицинскую деятельность.
В письме Федерального фонда ОМС от 01.04.15 года № 1465/30-5 «О лицензировании деятельности СМО» по результатам проверки ФАС России в части лицензирования деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования указано следующее. Позиция ФОМС, подтверждающая, что действующим законодательством не установлено требований к страховым медицинским организациям и привлекаемым ими для проведения экспертизы экспертам качества медицинской помощи, по лицензированию деятельности при осуществлении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, ранее направлялась в Министерство здравоохранения Российской Федерации письмами от 31.10.2014 № 5638/30-4 и 16.01.2015 № 6596/30-5. Федеральным фондом обязательного медицинского страхования полностью поддерживаются аргументы об отличии экспертизы качества медицинской помощи при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от экспертизы качества медицинской помощи, осуществляемой в рамках медицинской деятельности.
Итак, осуществление ОМС – это в том числе экспертная деятельность СМО на предмет выявления не подлежащих оплате страховых случаев по признаку выявления ненадлежащего качества оказанной по страховому случаю медицинской помощи.
Таким образом, экспертная деятельность СМО – это вариант реализации предоставления страхового обеспечения по обязательному медицинскому страхованию, т.е. исполнения обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи надлежащего качества при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.
