НОВЫЙ УРОВЕНЬ РАБОТЫ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ПОЛУЧИЛ ОЦЕНКУ НА ФОРУМЕ "ЗДОРОВОЕ ОБЩЕСТВО. НА ПУТИ К ЦЕЛИ: 80+"

Неэффективные страховые компании, которые не справляются со своими обязанностями по защите интересов застрахованных граждан, покинут рынок. Об этом сообщила на Форуме «Здоровое общество. На пути к цели: 80+» председатель Федерального фонда обязательного медицинского страхования Наталья Стадченко. 

«Работа страховых медицинских организаций в последнее время претерпела серьезные изменения. Сегодня они выводят на качественно иной уровень защиту прав застрахованных – если ранее страховые компании осуществляли контроль объемов и качества медицинской помощи после оказания медицинской помощи, то сегодня они осуществляют сопровождение пациента на всех этапах непосредственно в самом процессе оказания медицинской помощи», – сказала председатель ФОМС.

Страховые медицинские организации являются полноправными участниками национального проекта «Здравоохранение», который объединяет восемь федеральных проектов, в том числе по борьбе с онкологическими заболеваниями, развитие системы первичной медико-санитарной помощи и т.п. Благодаря реализации этих проектов предполагается снизить смертность от новообразований и болезней системы кровообращения, сократить младенческую смертность, расширить охват профилактических осмотров, повысить доступность медицинской помощи, увеличить продолжительность жизни россиян и так далее. Для достижения этих целевых показателей на страховые медицинские организации возлагаются расширенные функции по экспертно-контрольной деятельности. И этот контроль необходимо осуществлять не по факту оказания медицинской помощи, а в процессе.

В частности, страховые компании будут контролировать оказание помощи пациентам с онкологическими заболеваниями, включая контроль за непрерывностью химиотерапии в рамках федерального проекта по борьбе с онкологией, контроль за соблюдением сроков и качества диагностики, обеспечение профильности госпитализации в соответствии с клиническими протоколами, постановку на диспансерный учет в установленные сроки и т.п. В рамках федерального проекта по развитию первичной медико-санитарной помощи перед страховыми компаниями поставлена задача по созданию каналов обратной связи для пациентов непосредственно в медицинских организациях. Речь идет о постах страховых представителей, которые сегодня уже существуют в «Бережливых поликлиниках», и эту практику планируется распространить на все медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь. Оперативная обратная связь страховых компаний с пациентами также дает возможность контролировать все этапы медицинской помощи.

Михаил Мурашко, руководитель Росздравнадзора, отметил, что сегодня перед здравоохранением стоит задача сохранить на 230 тысяч жизней больше, чем в прошлом году. «Это огромная цифра и сложная задача. Мы видим, что порой разница в показателях уровня смертности в пределах одной области по разным, даже близлежащим районам, может отличаться в 2-3 раза. Это является большой проблемой. Важнейшая роль страховых компаний, на наш взгляд состоит в том, чтобы заниматься аналитикой показателя уровня смертности, – заявил глава ведомства.

Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования N104 от 4 июня 2018 года «Об установлении формы и порядка предоставления отчетности о случаях оказания медицинской помощи и результатах экспертизы качества медицинской помощи» позволяет ежемесячно оценивать динамику роста заболеваемости и смертности застрахованных лиц, проводить анализ в сравнении с предыдущим месяцем текущего года. По результатам контрольно-экспертной деятельности территориальный фонд ОМС при выявлении нарушений оказания медицинской помощи направляет информацию в орган исполнительной власти в сфере здравоохранения в субъекте РФ и территориальный орган Росздравнадзора для принятия оперативных мер по исправлению ситуации.

Помимо контроля за медицинскими организациями на страховые компании сегодня возложена задача по персонализированному подходу к работе с пациентами. Наталья Стадченко отметила, в России уже работают более 11 тыс. страховых представителей, которые индивидуально рассказывают о программе госгарантий, контролируют ее доступность и качество, информируют население о профилактических мероприятиях. Помимо этого планируется открытие офисов по защите застрахованных в каждом субъекте РФ, что даст возможность независимо от региона страхования осуществлять защиту прав застрахованных и работу по досудебному урегулированию споров при оказании медицинской помощи.

Сопредседатель Всероссийского союза общественных объединений пациентов Юрий Жулев согласен, что система ОМС должна быть пациентоориентированной, а страховые медицинские организации прежде всего должны уделять внимание интересам застрахованных. «Пациента не интересует, какой штраф выпишет страховая компания медорганизации, его волнует, чтобы была оказана качественная медпомощь в нужные сроки. Я поддерживаю идею наделить СМО дополнительными полномочиями, но мы должны понимать, что это приведет к росту потока обращений к страховщикам, и при этом пациенты не должны слышать в ответ на свои обращения, что у страховой нет тех или иных полномочий, чтобы помочь решить проблемы пациента», – отметил он.

Эксперты отметили, что сегодня не каждая страховая компания может справиться с таким объемом функционала. «Страховые компании, которые не в состоянии информировать пациентов об их правах и защищать их, должны уйти с рынка, им не зачем работать в этой системе», – заявила Наталья Стадченко. В этой связи, в настоящее время идет работа по внесению соответствующих изменений в действующее законодательство, позволяющее инициировать вывод с рынка неэффективных страховых медицинских организаций.

Источник: Официальный сайт Федерального фонда ОМС (http://www.ffoms.ru/news/ffoms/sstrakhovye-meditsinskie-organizatsii-vyvodyat-zashchitu-patsientov-n...)

В настоящее время в ООО "Капитал МС" осуществляют деятельность 1792 страховых представителя 1,2 и 3 уровня.
Защита прав застрахованных лиц в 2018 году осуществлялась 3 700 врачами-экспертами и другими специалистами соответствующего  профиля, при этом около 700 внештатных экспертов качества медицинской помощи привлекались ежемесячно.
Компанией инициированы и проводятся совместно с органами управления здравоохранением и территориальными фондами ОМС несколько пилотных проектов, ведущими являются:
1. "Информационное сопровождение онкологических больных", реализуется в 9 субъектах РФ. Экспертизе качества медицинской помощи подвергнуто более  5,6 тыс. страховых случаев. Целью проекта  является обеспечение контроля выявления новообразований на ранних клинических стадиях и  маршрутизации пациентов для получения своевременного радикального лечения, а также обеспечение соблюдения дозо-интервальных требований, требований о проведении профилактики осложнений лечения, профилактики развития тошноты и рвоты и т.д. при проведении лекарственной терапии ЗНО.
2. "Информационное сопровождение пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) и острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК)", с 2017 года реализуется в 42 субъектах РФ.  Основной задачей проекта является контроль качества диспансерного наблюдения пациентов с ОКС и ОНМК.