Представители «Капитал МС» выступили на XV Всероссийском конгрессе пациентов
В Москве с 27 ноября по 1 декабря прошел XV Всероссийский конгресс пациентов. Это ежегодное мероприятие проводится Всероссийским союзом пациентов при поддержке Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, федеральных органов власти. В этом году конгресс прошел под девизом «Вектор развития - пациент-ориентированное здравоохранение». Представители страховой медицинской организации «Капитал-МС «приняли участие сразу в нескольких его секциях: «Страхование и качество жизни», «Клинические рекомендации. Разговор о главном», а также провели тренинг для пациентских организаций по защите прав.
СМО на защите прав пациента
На круглом столе «Страхование и качество жизни» с докладом выступил заместитель генерального директора «Капитал МС», представитель от Всероссийского союза страховщиков в рабочей группе при Федеральном фонде обязательного медицинского страхования по направлению «Совершенствование экспертной деятельности» Антон Устюгов. В его выступлении содержалась идея, что обязательное медицинское страхование – это тот механизм, который должен активно использоваться и государством, и пациентами для защиты своих прав. Антон Устюгов отметил, что застрахованные лица должны больше знать о том, как страховые медицинские организации могут им в этом помочь. Правам застрахованных, отметил докладчик, посвящена отдельная статья 16 Федерального закона №326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», согласно которой у россиян есть ряд неотъемлемых прав. Прежде всего, это право на бесплатное получение медицинской помощи при наступлении страхового случая, а также право на выбор и замену страховой медицинской организации (СМО), на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации программ ОМС, а также врача. Кроме того, застрахованные имеют право на получение достоверной информации о видах и условиях предоставления медицинской помощи, а также на защиту своих персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета с сфере ОМС.
Кроме того, неотъемлемыми правами пациентов являются возмещение медицинской организацией причиненного ущерба в случае, если она не сможет оказать медицинскую помощь надлежащим образом, и защита своих прав и законных интересов в сфере ОМС.
Одна из основных функций страховой медицинской организации – это работа с обращениями граждан и индивидуальное сопровождение на всех этапах оказания медицинской помощи. В рамках этой работы осуществляется рассмотрение обращений застрахованных лиц, рассмотрение жалоб, консультирование по различным вопросам и индивидуальное сопровождение. «За 2023 год наша компания рассмотрела 2 миллиона письменных обращений. В эту цифру не входят устные обращения с консультациями, когда застрахованные обращаются просто с вопросами справочного характера. Среди этих письменных обращений порядка 4,4 тысяч — это жалобы, из которых 77% обоснованные», - рассказал Антон Устюгов.
Ежегодно структура жалоб практически не меняется. «Около 70% - это жалобы на качество медицинской помощи. На втором месте в равных долях - организация работы медицинских организаций и необоснованное взимание денежных средств», - отметил Антон Устюгов.
Также он напомнил, что важной функцией страховых медицинских организаций является досудебная и судебная защита прав застрахованных. Для решения спорной ситуации может применяться досудебная процедура урегулирования конфликта. Страховая медицинская организация выступит на стороне пациента в досудебном урегулировании конфликта в случае нарушения его прав. «Когда в урегулирование включается страховой представитель, то чаще всего медицинская организация добровольно удовлетворяет претензии пациентов, не доводя дело до суда, который потребует дополнительных временных и финансовых ресурсов, как для пациента, так и для медицинской организации», - подчеркивает Антон Устюгов. Так, медицинская организация может предложить пациенту организовать лечение или возместить затраты. Если конфликт не решается в досудебном порядке, застрахованное лицо может обратиться за защитой своих прав в суд.
«По тем дефектам медицинской помощи, которые мы выявляем в плановом порядке, либо по жалобе застрахованного лица, если не удается урегулировать жалобу в досудебном порядке, застрахованному лицу помогают составить и подать иск. Его консультируют специалисты страховой медицинской организации. Но это не только методическое сопровождение. В дальнейшем специалисты также участвуют и в самих судебных заседаниях в качестве третьего лица, но на стороне застрахованного лица», - отмечает Антон Устюгов.
Так, средняя ежегодная сумма финансового возмещения по результатам досудебного урегулирования составляет в «Капитал-МС» - 1,7-2 миллиона рублей. «В рамках судебного регулирования цифра уже чуть побольше, это около 20 миллионов рублей в год. Это то, что непосредственно возвращается гражданину в результате компенсации причиненного вреда», - поясняет Антон Устюгов.
Что касается индивидуального сопровождения, то СМО организует информирование по поводу прохождения профилактических осмотров и диспансеризации, оказывает консультационную помощь гражданам, помогает записаться на прием к специалистам, получить направление на госпитализацию в своем регионе или в медицинском учреждении другого региона, обеспечивает возможность транспортного обеспечения для маломобильных граждан, а также решает другие вопросы, с которыми пациент обращается в страховую медицинскую организацию. «Если нарушаются сроки оказания медицинской помощи, если есть сомнения в ее качестве, если не происходит своевременный перевод в другое медицинское учреждение, либо госпитализация происходит не по профилю заболевания, если нет возможности получить необходимую консультацию или исследование, либо не выдаётся направление на консультацию, исследование – это все вопросы, которые решает страховая медицинская организация», - подчеркивает Антон Устюгов.
Антон Устюгов в своем выступлении предложил законодательно урегулировать организационные вопросы, связанные с работой по устным жалобам. «Нужно, чтобы они принимались и рассматривались в том же порядке, как письменные жалобы. Устные обращения, поступающие по телефону, в некоторых регионах не считаются как обращение. Это просто консультация. Когда застрахованное лицо просит принять жалобу в свою страховую компанию, в некоторых регионах ему просто рассказывают, как ему ее подать письменно. Но люди, которые обращаются с жалобой, уже имеют проблему, они уже эмоционально дестабилизированы, и им нужно начинать помогать ее решать, а не рассказывать, как он должен написать эту жалобу».
Еще одно важное направление деятельности страховщиков - это контрольная деятельность страховых медицинских организаций в формате медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. «Из 3,5 миллионов экспертиз, которые мы проводим за год, по жалобам проводится 15,7 тысяч экспертиз, выявляется около 6,6 тысяч нарушений», - рассказал Антон Устюгов. Для проведения такого объема экспертиз качества медицинской помощи ежегодно привлекается более 2000 экспертов.
В качестве отдельного направления работы СМО Антон Устюгов выделил межведомственное взаимодействие - с общественными организациями, профессиональными сообществами, органами управления здравоохранением. Страховые медицинские организации входят в Координационные советы по защите прав застрахованных в субъектах РФ, являются участниками Российского союза страховщиков, и в рамках этой деятельности происходит выработка политики или механизмов по защите прав застрахованных.
Также страховые медицинские организации информируют в публичном поле широкий круг застрахованных о своей деятельности и ее результатах, проектах, а также механизмах защиты прав. Информирование происходит как через традиционные СМИ, так и через цифровые медиа, социальные сети.
Как достичь целей национальных проектов
В XV Всероссийском конгрессе пациентов принял участие вице-президент по медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков Роман Щеглеватых, который обратил внимание на важность достижения целей национального проекта, а именно повышение средней продолжительности жизни до 78 лет к 2030 году.
По его словам, в решение этой амбициозной и сложной задачи далеко не все зависит от системы здравоохранения, многое - и от поведения самих пациентов. Как сказал докладчик, СМО играет в решении этой задачи важную роль, поскольку являются единственным институтом, взаимодействующим с пациентами за стенами медицинской организации. И именно они могут помочь изменить к лучшему факторы образа жизни россиян. Он отметил, что каждая страховая компания сегодня находится в постоянном поиске эффективных решений и представляет результаты своих пилотных проектов по новым форматам работы с пациентами, позволяющие снижать показатели летальности, повышать выявляемость заболеваний и уровень удовлетворенности пациентов. Ряд таких проектов реализует страховая медицинская организация «Капитал-МС» на территории различных российских регионов.
«Один из таких персонализированных проектов - в Калининградской области - связан с организацией проведения углублённой диспансеризации граждан. Он направлен как на повышение удовлетворенности самих пациентов диспансеризацией, так и на повышение доли прошедших диспансеризацию от числа проинформированных, которым необходимо пройти диспансеризацию», - отметил Антон Устюгов. Благодаря проекту больше людей стало проходить профилактические осмотры.
Еще один проект реализуется в Ростовской области. Он направлен на сопровождение
пациентов с онкологией первой и второй стадии. «С пациентами отрабатывались маршрутизация, приверженность лечению и своевременность диспансерного наблюдения», - рассказал Антон Устюгов. Проект также показал высокую эффективность - скрытые рецидивы были выявлены у 10% пациентов. В Омской области отличные результаты показал проект по диспансерному наблюдению беременных, направленный на сокращение количества преждевременных родов. Отдельное направление персонализированного сопровождения адресовано ветеранам СВО с последствиями боевой травмы. «Для них необходим особый психолого-ориентированный подход, своевременное направление на реабилитацию. Специально был разработан процесс маршрутизации ветерана на диспансеризацию», - отметил Антон Устюгов. По этому направлению «Капитал-МС» сотрудничает с Фондом «Защитники отчества», сейчас такие проекты реализуются в нескольких регионах нашей страны.
«Мы сейчас готовим предложение к Минздраву России, федеральному фонду ОМС - и от себя, и от Союза пациентов по формату работы со страховыми компаниями, по тем недостаткам, которые сегодня есть, и будем стараться предлагать конкретные завершенные пакетные продукты для реализации их в рамках нового национального проекта», - отметил Роман Щеглеватых.
Клинические рекомендации - маяк для системы здравоохранения
Как известно, со следующего года клинические рекомендации по лечению тех или иных заболеваний будут обязательными. Однако дискуссии по этому вопросу продолжаются до сих пор. Именно обсуждению этой важной темы был посвящён еще один круглый стол, в котором приняли участие представители «Капитал-МС». По мнению пациентского сообщества, обязательность применения клинических рекомендаций - это основа качества медицинской помощи и серьёзный стимул к развитию системы здравоохранения. Сохранить баланс между потребностями пациентов и возможностями врачей, снять противоречия в сегодняшней оценке обязательности их применения позволит чёткая национальная программа внедрения клинических рекомендаций и погружения их в программу государственных гарантий.
По мнению сопредседателя Всероссийского союза пациентов Юрия Жулева, необходимо четко разделять материально-техническую составляющую клинических рекомендаций и вопросы наказания за их неисполнение. Тем не менее, он уверен, что «клинические рекомендации — это основополагающий вектор развития системы здравоохранения И серьёзнейший стимул финансирования и внедрения инноваций. Если их отменят - не будет практически никаких стимулов к оснащению и модернизации больниц».
Сейчас именно отсутствие должного технического оснащения медицинских организаций является краеугольным камнем в вопросе обязательности применения «клинреков». Ведь существенная разница в финансировании здравоохранения по субъектам РФ не позволяет в одинаковой степени применять клинические рекомендации по всей стране. И это делает врачей заложниками ситуации, поскольку они не могут обеспечить медицинскую помощь в соответствии с клиническими рекомендациями, и из-за этого рискуют стать фигурантами уголовных дел. Вместе с тем, отмена обязательности применения клинических рекомендаций приведет к еще большим проблемам для практикующих врачей. «Врач, опираясь на клинические рекомендации, может прийти к руководителю и потребовать обеспечить его ресурсами. И в этом случае ответственность будет нести не он, а медицинская организация. В случае отмены «клинреков» врач лишится такой защиты», – поясняет в своем докладе, посвященном клиническим рекомендациям, советник генерального директора страховой медицинской организации «Капитал-МС», председатель рабочей группы по методологии и экспертизе качества медицинской помощи в системе ОМС Всероссийского Союза Страховщиков, член Совета по защите прав пациентов при Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения Алексей Старченко. Кроме того, по мнению эксперта, такая отмена приведет к росту смертности пациентов и, следовательно, к росту уголовных дел против врачей. «Клинические рекомендации – это алгоритм действия врача. Мы их отменим, и Следственный Комитет захлебнется в жалобах, а смертность увеличится. Получится, что при остром инфаркте не нужно делать тромболитическую терапию, коронарографию, стентирование, не нужны радикальные варианты оказания медицинской помощи в акушерстве при кровопотере 1,5 литра, в онкологии вообще не нужно назначать таргетную терапию? Сейчас нет приказа Минздрава по лечению пневмонии тяжелой степени с осложнениями. Получается, что без клинических рекомендаций и не надо делать рентгенографию легких для установления диагноза пневмонии в массовом порядке на всей территории Российской Федерации? Что будет со смертностью от пневмонии? Сколько исков от пациентов?», - поясняет Старченко.
По мнению эксперта, отмена клинических рекомендаций негативно отразится на всей системе контроля качества оказания медицинской помощи в стране и даже может ее разрушить. По словам Алексей Старченко, на сегодняшний день стандарты, регулирующие ресурсное обеспечение оказания медицинской помощи, исключены из системы оценки качества медицинской помощи системы ОМС. Эксперт считает, что со стороны Минздрава РФ такое решение было ошибкой, поскольку именно стандарты формируют тарифы на оказание медицинской помощи. «В первую очередь, стандарты и клинические рекомендации были направлены на обеспечение ресурсами практического врача. Этот инструмент позволял заставить руководителей здравоохранения приобрести ресурсное обеспечение, оборудование, нанять кадры. Только имея стандарты и опираясь на клинические рекомендации, врач сможет потребовать от главного врача обеспечения его ресурсами – вот в чем смысл введения нормативных актов, которые называются Стандарты, и которые теперь отменены в качестве контроля. Выиграли ли от этого пациенты – нет, и врачи от этого проиграли, поскольку без системы контроля врач не будет обеспечен ресурсами. И проверить это сейчас некому», - отмечает Алексей Старченко.
По мнению экспертов, исключение клинических рекомендаций полностью разрушит систему оценки качества медицинской помощи. «Нет стандартов, не будет клинических рекомендаций – а что будет взамен? Ничего. Мы не можем сделать критерии оценки качества даже блоками, как, например, КСГ. Это невозможно, потому что есть точечные вещи, которые определяют, правильно ли оказана медицинская помощь по данной нозологии или неправильно. Посыл, что клинические рекомендации заменят критерии оценки качества медицинской помощи, неверный. Мы видим, сколько разрабатываются клинреки. Это годы», - отмечает Юрий Жулев.
Клинические рекомендации являются основой качества медицинской помощи, на основе них разрабатываются порядки и стандарты оказания медицинской помощи, их исключение приведет к потере управления качеством медпомощи. «Мы можем шагнуть в темную воду тотального бесконтроля», - отмечает первый заместитель председателя Комитета ГД РФ по охране здоровья Бадма Башанкаев. Как отметила советник директора ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко Елена Вольская, обязательность клинических рекомендаций – это важный элемент функционирования системы здравоохранения, например, в Германии. «Каждый практикующий врач, являясь членом врачебной палаты, обязан выполнять клинические рекомендации, которые разработали ассоциации. Если врач нарушает клинические рекомендации, при этом наносит вред здоровью пациента, он может лишиться и корпоративного страхования, и лицензии на медицинскую деятельность, и даже сесть в тюрьму. Именно клинические рекомендации лежат в основе оценки его действий при разборе спорного случая. Клинические рекомендации – это тот инструмент, который связывает врача, страхование его профессиональной ответственности и пациента, создает условия безопасности и для врача и для пациента», - подчеркнула эксперт.
Сотрудничество во благо пациентов
Представители «Капитал-МС» в рамках Всероссийского конгресса пациента также провели тренинг для пациенстких организаций «Взаимодействие пациентов со страховой компанией: построение продуктивных коммуникаций». В своем выступлении советник генерального директора «Капитал-МС» Михаил Пушков наглядно показал, какие широкие возможности сегодня предоставляются застрахованным для связи со страховым представителем ОМС. Связаться с ним и получить помощь и содействие можно, лично обратившись в офис страховщика или медицинскую организацию, позвонив по телефону, написав почтовое сообщение или электронное письмо, а также можно связаться с этим специалистом через портал Госуслуги или в мобильном приложении. Также Михаил Пушков рассказал о страховых представителях трех уровней, и продемонстрировал, какие вопросы уполномочены решать все три категории этих специалистов и по каким вопросам к ним стоит обращаться застрахованным. Также он дал ряд других полезных практических советов по поводу того, как отстоять свои права.
