Участие Капитал МС в XII Съезде онкологов России
Советник Генерального директора, руководитель Рабочей группы по методологии экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС Всероссийского Союза страховщиков, профессор Алексей Старченко представил XII Съезду онкологов России, посвященному 95-летию со дня рождения академика АН СССР Трапезникова Н.Н., открывшемуся 18-20 мая 2023 года в Самаре основные направления риск-ориентированной модели защиты прав онкологических пациентов в сфере ОМС.
Представитель ВСС указал на высокую актуальность темы охраны и защиты прав онкопациентов: Федеральный проект «Борьба с онкозаболеваниями» является реализацией прав онкопациентов на однозначно высокое качество онкопомощи в отсутствие каких-либо компромиссов. Риск-ориентированный принцип экспертной деятельности в системе ОМС базируется на постановлении Правительства РФ от 29.06.2021 г. № 1048, которым максимальные показатели риска присвоены онкологическому профилю медицинской деятельности.
Со стороны ВСС важным является информирование онкологического сообщества и съезда Ассоциации онкологов России о новом подходе к экспертизе качества медпомощи в системе ОМС - риск-ориентированной модели защиты прав застрахованных лиц.
Риск-ориентированная модель защиты прав застрахованных лиц в системе ОМС представляет собой целенаправленную деятельность, с одной стороны, по установлению наличия и степени риска возможного нарушения прав пациента на надлежащее качество и своевременность оказания медицинской помощи без причинения вреда жизни и здоровью с достижением запланированного результата как медпомощи в целом, так и отдельных медицинских вмешательств и их технологических комплексов и последовательностей; с другой стороны, по управлению выявленными рисками причинения вреда охраняемым законом ценностям застрахованного лица путем своевременного его информирования о правах, а также планового и внепланового экспертного контроля за дефектами медпомощи в системе ОМС, направленного на профилактику нарушений указанных прав граждан и, соответственно, на снижение рисков их нарушений. Технология риск-ориентированной модели защиты прав в системе ОМС в качестве целей определяет: максимально раннее выявление экспертом фактов нарушения прав пациента на надлежащее качество и доступность полнообъемной медпомощи в результате ее экспертизы с установлением конкретных дефектов медпомощи; прекращение нарушений прав пациента, являющихся для пациента риском прогрессирования имеющегося заболевания с последующим ухудшением качества и сокращением продолжительности жизни; прекращение нарушений прав пациента, являющихся для пациента риском возникновения нового заболевания или осложнения, которое может стать непосредственной причиной смерти (смертельным); восстановление нарушенных прав; справедливое возмещение вреда жизни и здоровью, материального и морального вреда, причиненного ненадлежащим качеством оказанной медпомощи.
Основные направления риск-ориентированных контрольных мер защиты прав онкопациентов в 2023 г. в системе ОМС:
1. Контроль сроков и полнообъемности мер диспансерного наблюдения.
2. Контроль назначения, этапности и полнообъемности онкореабилитации.
3. Контроль права на выбор схем химио-, таргетной и иммунотерапии.
4. Контроль назначения молекулярно-генетических исследований за счет средств ОМС.
5. Контроль назначения ПЭТ-КТ, КТ, МРТ с целью ранней диагностики рецидивирования и прогрессирования (метастазирования).
6. Контроль за профилактикой и своевременной диагностикой иммуноопосредованных осложнений иммунотерапии.
7. Контроль эффективности применения химио- и таргетной терапии, иммунотерапии по специальным шкалам (критерии оценки ответа солидных опухолей на лечение: измерение очагов до начала и в период лечения - полный ответ, частичный ответ, стабилизация, прогрессирование и смена линии химиотерапии).
8. Контроль установки порт-системы при длительной и агрессивной химиотерапии.
9. Контроль назначения полнообъемной и своевременной сопровождающей и поддерживающей терапии.
10. Контроль отказов в праве на направление в федеральные медицинские организации.
11. Совершенствование системы ОМС актуализацией обязательств страховых медицинских организаций по организации оказания медицинской помощи перед застрахованным лицом (п. 8 ч. 1 ст. 16 Закона РФ № 326-ФЗ) при отказе ему в выдаче направления на получение медицинской помощи в федеральной медицинской организации: 1) проведение экспертизы качества медпомощи по факту отказа в выдаче направления; 2) предъявление предписания медицинской организации, нарушившей право пациента на направление в федеральные медицинские организации; 3) выдача пациенту направления в федеральные медицинские организации страховой медицинской организацией в случае отказа медицинской организации в выполнении предписания со ссылкой на акт экспертизы качества медпомощи, как реализация обязанности страховой медицинской организации по организации предоставления медицинской помощи.
