Деятельность компании в сфере ОМС
Основные функции СМО
Роль СМО в системе ОМС
После принятия в 2011 году закона об ОМС обязанности СМО несколько изменились. Теперь СМО не занимаются страхованием, а больше выполняют контролирующие и посреднические функции. Что это означает? Деятельность СМО основана сегодня на заключении договоров об оказании медпомощи и ее оплате, а не на договорах медстрахования.
Денежные средства, накопленные на счетах ТФОМС, распределяются по лечебным учреждениям посредством страховых медорганизаций. За эти услуги СМО взимает определенный процент. Ответственность за финансирование медуслуг несет страховая медицинская организация, но только в рамках базового бюджета, выделяемого ТФОМС. Если этих средств недостаточно, ответственность перекладывается на территориальный фонд. Следовательно, СМО, по большей части, занимается посреднической деятельностью между ТФОМС и медучреждениями и регулирует денежные потоки, выделяемые фондами.
Законодательство РФ выдвигает определенные требования к страховым медицинским организациям, действующим в системе ОМС. Контролирующая составляющая деятельности СМО включает в себя наблюдение за качеством медицинских услуг, предоставляемых лечебными учреждениями застрахованным лицам.
Законодательная база
На законодательном уровне вопросы функционирования ТФОМС изложены в документе №4543 от 24.02.93г. Федеральный фонд должен координировать деятельность территориальных подразделений и стремиться к тому, чтобы у всех регионов были равные финансовые возможности. Помимо ТФОМС, в регионах функционируют СМО, деятельность которых регламентирована документом №326-ФЗ от 29.11.10 «Об ОМС в РФ». Заниматься каким-либо другим видом страхования, согласно российским законам, СМО не имеют права.
Информирование населения
- Печатные средства массовой информации (газеты, журналы, альманахи) территориальные и межрегиональные;
- Социальные сети (ОК, ВК, ФБ, Дзен). Обеспечение индивидуальных контактов с населением через ответы на вопросы, поступившие через сайт Общества, сервисы, организованные в мессенждерах и соцсетях;
Участие СМО в контроле качества медицинской помощи
- Направление предложений по снижению дефектов в работе клинических отделений медицинских организаций, которые были выявлены в ходе тематических экспертиз (в медицинские учреждения, в органы управления здравоохранением, в территориальный фонд ОМС);
- Направление предложений по снижению дефектов в работе клинических отделений медицинских организаций, которые были выявлены в ходе тематических экспертиз (в медицинские учреждения, в органы управления здравоохранением, в территориальный фонд ОМС);
Участие СМО в планировании объемов медицинской помощи
- Участие в определении объемов медицинской помощи, которые устанавливаются в территориальной программе ОМС;
- Участие СМО в определении плановых объемов медицинской помощи для конкретных медицинских организаций;
