Защита прав застрахованных

• Бесплатное получение медицинской помощи в медицинских организациях при наступлении страхового случая (болезнь, травма и т.п.) на всей территории России в объеме, установленном базовой программой ОМС и на территории, в которой выдан полис – в объеме территориальной программой ОМС (в каждом регионе своя).
• Выбор страховой медицинской организации в порядке, установленном правилами ОМС путем подачи заявления
• Замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года, но не позднее 1 ноября (либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения договора о финансовом обеспечении ОМС в отношении вашей страховой медицинской организации) путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию
• Выбор медицинской организации из участвующих в реализации территориальной программы ОМС
• Выбор врача путем подачи заявления на имя руководителя медицинской организации лично или через своего представителя
• Получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи по ОМС
• Защиту персональных данных, собранных для ведения персонифицированного учета в ОМС
• Возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением либо ненадлежащим исполнением страховой медицинской организацией обязанностей по организации предоставления медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации
• Возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением, либо ненадлежащим исполнением медицинской организацией обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации
• Защиту прав и законных интересов в сфере ОМС

• Предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.
• Подать заявление о выборе страховой медицинской организации в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя в соответствии с правилами ОМС.
• Уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли.
• Осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

• застрахованное лицо имеет право на выбор или замену страховой медицинской организации (СМО) из числа СМО, перечень которых размещается территориальным фондом ОМС на его официальном сайте в сети «Интернет» и дополнительно может опубликовываться иными способами
• для выбора или замены СМО застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе (замене) СМО. Для оформления полиса ОМС необходимо обратиться в любой удобный для Вас офис филиала. Ознакомиться с бланком заявления и перечнем необходимых документов для оформления полиса ОМС.

Выбор или замена СМО осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения и до истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения выполняют СМО, в которых застрахованы их матери или другие законные представители. По истечении тридцати дней со дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме ОМС предоставляют СМО, выбираемые одним из его родителей или другим законным представителем.

Замену СМО застрахованное лицо имеет право осуществлять один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября, либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения деятельности той СМО, в которой гражданин был застрахован ранее. При изменении места жительства и отсутствии СМО, в которой ранее был застрахован гражданин, застрахованное лицо осуществляет выбор СМО по новому месту жительства в течение одного месяца. СМО уведомляет застрахованных лиц о намерении досрочно прекратить свою деятельность за три месяца до даты прекращения деятельности. При досрочном прекращении деятельности СМО застрахованное лицо в течение двух месяцев подает заявление о выборе (замене) СМО в другую СМО.

Если застрахованным лицом не представлено заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, то такое лицо считается застрахованным страховой медицинской организацией, в которой он был застрахован ранее.

Страховая медицинская организация выдает полисы, ведет учет застрахованных граждан и оказанной им медицинской помощи, обязана информировать своих застрахованных о видах, качестве и условиях предоставления им медицинской помощи, защищать их права и интересы. Помните, страховая медицинская организация — ваш помощник в решении проблем и спорных вопросов, связанных с получением медицинской помощи по программе ОМС. Если вы застрахованы в одной из наших компаний вы можете обращаться в наши представительства за консультацией, правовой поддержкой, профессиональной помощью, для разрешения конфликта с медицинским учреждением или врачом.

В каждом региональном подразделении наших компаний есть специализированные центры и отделы по защите прав застрахованных и экспертизе качества медицинской помощи, которые возглавляют высокопрофессиональные специалисты. В 2016 году созданы новые отделы защиты прав застрахованных и информационного сопровождения ОМС, в которых работают страховые представители 1,2 и 3 уровней. Телефоны и адреса данных подразделений можно найти здесь.

Данные подразделения ведут прием обращений и жалоб граждан, осуществляют экспертный контроль оказанной застрахованным медицинской помощи. Для удобства наших клиентов открыта круглосуточная «горячая линия», позвонить в которую можно по бесплатным телефонам +7(8342)37-37-17 (Республика Мордовия) или 8 800 100 81 02 (по всей России). Кроме того, можно задать вопрос специалисту.

В случае нарушения ваших прав вы всегда можете обратиться с заявлением (жалобой) в страховую компанию. Вы можете скачать нужную форму заявления (заявление-жалоба в СМО или заявление на возмещение расходов), заполнить ее и подать в филиале нашей компании.

В случае требования о возмещении расходов не забудьте также приложить следующие документы к вашему заявлению: копии платежных документов (кассовых чеков, квитанций) и товарных чеков, подтверждающих оплату медицинских услуг, приобретение лекарственных средств, изделий медицинского назначения, а также их количество и наименование; копии договоров на оказание платных медицинских услуг; копию выписки из истории болезни; копию полиса ОМС.

• отказ в предоставлении медицинской помощи при экстренных и неотложных состояниях из-за отсутствия полиса ОМС
• нарушения порядка выдачи полиса ОМС, отказ в регистрации вас как застрахованного лица в системе ОМС на основании заявления о выборе СМО
• требование срочно заменить полис ОМС, имеющий срок действия до 31.12.2010 г.
• требование заплатить за обследование или лечение в рамках программы ОМС
• несвоевременное или некачественное оказание медицинской помощи
• любые другие нарушения ваших прав, как застрахованного лица и ваших прав пациента

В СМО должны быть рассмотрены как устные, так и письменные обращения застрахованных лиц. Срок ответа на письменную жалобу не более 30 дней. Наиболее часто встречающиеся нарушения при предоставлении медицинской помощи, выявленные нашими экспертами по обращениям застрахованных лиц вы можете посмотреть здесь.

При возникновении жалоб вы также можете обратиться в региональные учреждения и организации, наделенные полномочиями по надзору за деятельностью медицинских организаций и отвечающие за организацию и реализацию законодательных прав граждан. Прежде всего, это территориальные фонды ОМС и органы управления здравоохранением. Можно обращаться и в территориальные управления Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, профессиональные медицинские и фармацевтические ассоциации, прокуратуру, уполномоченному по правам человека или непосредственно в суд.

Телефоны и адреса данных организаций на территории вашего региона можно посмотреть в разделе «Найти филиал».

Для того, чтобы мы более полно понимали и знали проблемы, возникающие при оказании медицинской помощи, могли принять меры по их устранению и предотвращению, просим вас заполнить анкету «Качество медицинской помощи» и «Платные медицинские услуги».