Отказ в бесплатном проведении МРТ по рекомендации гематолога
Что сделала наша компания
При рассмотрении подобных обращений с информацией об ограничениях доступности и качества медицинской помощи, страховые представители СМО организуют и проводят экспертизу качества медицинской помощи (ЭКМП).
Результаты экспертизы
Результатом проведенной ЭКМП является «Акт ЭКМП», в котором указываются либо выявленные экспертом качества нарушения (дефекты), либо - в случае их отсутствия - факт их отсутствия.
Акт ЭКМП подписывается двумя сторонами: страховой медицинской организацией (СМО) и медицинской организацией (МО). В случае выявления нарушений или дефектов к МО применяются финансовые санкции в виде отказа в оплате медицинской помощи, оказанной по данному случаю, и/или штрафа.
В данном случае в ходе экспертизы экспертом КМП были установлены следующие дефекты качества и ограничения доступности при оказании медицинской помощи застрахованному лицу в указанной медицинской организации:
— необоснованный отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, повлекший причинение вреда здоровью;
— нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке.
Также страховая компания при взаимодействии с медицинской организацией сопровождает застрахованного на всех этапах оказания медицинской помощи: страховой представитель организовывает запись на обследование.
Заявителю, обратившемуся в СМО с данной жалобой, предоставлен ответ СМО, в котором указан результат ЭКМП и результат оказанного содействия и индивидуального сопровождения.
Помогла ли вам статья?
Если эта статья была вам полезна — поделитесь ею с друзьями, чтобы больше людей научилось заботиться о своем здоровье.