Ваш регион
Калининградская область ?
Поиск по сайту
Популярные запросы:
Как выбрать страховую компанию
Выбор и условия замены СМО
Пункты выдачи
Перечень ближайших отделений и карта
Полис ОМС ребенку
Порядок и необходимые документы
Полис при смене фамилии
Переоформление
Онлайн заявка на оформление
Заполните онлайн-заявку, для быстрого получения
Доставка полиса
Маломобильным гражданам и в офис (от 5 документов)
Оформление полиса через представителя
Если вы не можете оформить лично
При смене места жительства
Переоформление документа
Порядок оформления ОМС
Пошаговая инструкция
Юридическим лицам
Выездные семинары для сотрудников
Повреждение или утеря полиса
Выдача дубликата
Нововведения в период COVID-19
Перечень документов
Что нужно для оформления
Электронный полис ОМС
В виде пластиковой карты с чипом
Форма заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации
pdf. 176.64 КБ
Форма доверенности (передоверие полномочий от одного лица другому)
pdf. 61.11 КБ
Диспансеризация взрослых
Здоровье под контролем!
Профилактический осмотр
Можно проходить ежегодно
Диспансеризация детей
Ранее выявление заболеваний
Вакцинация от COVID–19
Безопасный и эффективный способ защиты
Диспансеризация лиц, переболевших COVID-19
Выявление постковидного синдрома и других последствий инфекции
Порядок проведения профмероприятий взрослого населения
pdf. 878.86 КБ
Порядок проведения профилактических медосмотров детей
pdf. 573.79 КБ
Страховые представители — менеджеры здоровья
Памятка застрахованному лицу:
В каких случаях нужно обращаться и как связаться с представителем
СКАЧАТЬ
Ваш страховой представитель
Всегда рядом с Вами!
Контакт-центр «Капитал МС»
Круглосуточная поддержка
Права и обязанности застрахованных
Гарантированные законом
Кейсы работы с застрахованными
Алгоритмы и практика
Жалоба о нарушении прав пациента
Обращайтесь — поможем!
Выявленные нарушения по обращениям
Статистика по обращениям застрахованных лиц
Программа госгарантий бесплатного оказания медицинской помощи
pdf. 3.6 МБ
Правила обязательного медицинского страхования
pdf. 1.19 МБ
Бесплатное оказание медицинской помощи
Памятка застрахованному лицу:
Виды бесплатной медпомощи, предельные сроки ожидания, куда обращаться за консультацией и жалобой
СКАЧАТЬ
Что такое система ОМС
Обязательное медицинское страхование
Новости о системе
Дайджест о самом важном
Информация о медицинских организациях
Региональный справочник и карта
Порядок оказания медицинской помощи
Виды, формы и условия
Нормативно-правовая база
Законодательство в сфере ОМС
Выбор медицинской организации и врача
Для получения бесплатной медпомощи
Полезные ресурсы
Всё для пациента
Коронавирус COVID-19
COVID-19
ФЗ «Об обязательном медицинском страховании»
pdf. 1.33 МБ
ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»
pdf. 1.76 МБ
Застрахованных граждан в «Капитал МС» по состоянию
Подробнее
О компании
Капитал Медицинское Страхование
Благодарности
От застрахованных лиц
Пресс-центр
Новости, видео и СМИ
Раскрытие информации
Документы организации
Научно-практическая деятельность
Памятки, публикации и презентации
Проекты компании
Лучшие практики
Контакты
Руководство компании
При рассмотрении обращений страховые представители СМО организовали и провели медико-экономическую экспертизу (далее – МЭЭ) с целью проверки обоснованности приобретения медикаментов за личные денежные средства в период лечения в дневном стационаре медицинской организации, как по профилю имеющегося у застрахованной основного заболевания, так и по профилям сопутствующих заболеваний.
К экспертизе был привлечен высококвалифицированный врач-эксперт, основной задачей которого явилось проведение МЭЭ с целью выявления нарушений при оказании медицинской помощи.
Врачом-экспертом в ходе двух экспертиз в апреле и сентябре были установлены дефекты качества при оказании медицинской помощи, в частности приобретение медикаментов входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и медицинских изделий, необходимых для оказания медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов за личные денежные средства застрахованного в период стационарного лечения в указанной в жалобах медицинской организации.
По результатам рассмотрения обращений к медицинской организации были применены финансовые санкции, были направлены письма с требованиями осуществить возврат денежных средств заявителю в общей сумме по двум обращениям 231205,50 рублей. Также в письмах было указано на недопустимость нарушения прав застрахованного лица на получение медицинской помощи по полису ОМС.
Таким образом, результатом рассмотрения обращения заявителя явились письменные ответы страховой медицинской организации застрахованному, в которых ему предоставлена информация о результатах проведенных экспертиз, а также о направлении в медицинскую организацию письменных уведомлений о необходимости возврата денежных средств и признании обращений заявителя обоснованными.
Несмотря на то, что филиалом СМО работа по рассмотрению указанных обращений была завершена и выполнена в полном объёме, страховые представители филиала продолжили сопровождение застрахованного до момента возврата медицинской организацией в досудебном порядке денежных средств затраченных на приобретение лекарств.
В общей сложности медицинская организация выплатила застрахованному лицу 231205,50 рублей.
Таким образом, филиалом СМО восстановлено право застрахованного лица на бесплатную и качественную медицинскую помощь в гарантированном объеме в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Заявитель остался доволен результатом рассмотрения обращений и последовавшим дальнейшим сопровождением страховой медицинской организацией, выразив благодарность страховым представителям компании устно, позвонив по телефону контакт-центр филиала.
Если эта статья была вам полезна — поделитесь ею с друзьями, чтобы больше людей научилось заботиться о своем здоровье.