Помощь застрахованному в возврате денежных средств за проведенное на платной основе тестирование на Covid-19

Что сделала наша компания

При рассмотрении подобных обращений с информацией об ограничениях доступности и качества медицинской помощи, страховые представители СМО организуют и проводят экспертизу качества медицинской помощи (ЭКМП). Цель ЭКМП - проверка соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи, в том числе и с целью подтверждения обоснованности назначения данного исследования и подтверждения или опровержения факта отказа в предоставлении данного исследования по ОМС.

Результаты экспертизы

Результатом проведенной ЭКМП является «Акт ЭКМП», в котором указываются либо выявленные экспертом качества нарушения (дефекты), либо - в случае их отсутствия - факт их отсутствия. 

Акт ЭКМП подписывается двумя сторонами: страховой медицинской организацией (СМО) и медицинской организацией (МО). В случае выявления нарушений или дефектов к МО применяются финансовые санкции в виде отказа в оплате медицинской помощи, оказанной по данному случаю, и/или штрафа. 

В данном случае в ходе экспертизы экспертом КМП были установлены следующие дефекты качества и ограничения доступности при оказании медицинской помощи застрахованному лицу в указанной медицинской организации: 

— необоснованный отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, не повлекший за собой ухудшение состояния здоровья; 

— невыполнение или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья. 

Также, при содействии СМО, застрахованной Л. в досудебном порядке медицинская организация возместила денежные средства, необоснованно потраченные ею из личных средств на проведение исследования, предусмотренного территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

Заявителю, обратившемуся в СМО с данной жалобой, предоставлен ответ СМО, в котором указан результат ЭКМП и результат оказанного содействия и индивидуального сопровождения.

Дальнейшие действия заявителя

Страховой медицинской организацией было восстановлено право застрахованного лица на бесплатную медицинскую помощь в гарантированном объеме без взимания платы в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Заявительница Л. осталась довольна результатом рассмотрения обращения и выразила благодарность страховым представителям компании, направив ее на электронный адрес филиала СМО.