Помощь застрахованному в возврате денежных средств за проведенное на платной основе тестирование на Covid-19
Что сделала наша компания
При рассмотрении подобных обращений с информацией об ограничениях доступности и качества медицинской помощи, страховые представители СМО организуют и проводят экспертизу качества медицинской помощи (ЭКМП). Цель ЭКМП - проверка соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи, в том числе и с целью подтверждения обоснованности назначения данного исследования и подтверждения или опровержения факта отказа в предоставлении данного исследования по ОМС.
Также страховая компания при взаимодействии с медицинской организацией сопровождает застрахованного на всех этапах оказания медицинской помощи: страховой представитель организовывает запись на прием к врачу, обследование, госпитализацию, диспансеризацию, постановку на учет; помогает вернуть личные средства застрахованных лиц, незаконно взимаемые за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования и пр.
Результаты экспертизы
Результатом проведенной ЭКМП является «Акт ЭКМП», в котором указываются либо выявленные экспертом качества нарушения (дефекты), либо - в случае их отсутствия - факт их отсутствия.
Акт ЭКМП подписывается двумя сторонами: страховой медицинской организацией (СМО) и медицинской организацией (МО). В случае выявления нарушений или дефектов к МО применяются финансовые санкции в виде отказа в оплате медицинской помощи, оказанной по данному случаю, и/или штрафа.
В данном случае в ходе экспертизы экспертом КМП были установлены следующие дефекты качества и ограничения доступности при оказании медицинской помощи застрахованному лицу в указанной медицинской организации:
— необоснованный отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, не повлекший за собой ухудшение состояния здоровья;
— невыполнение или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья.
Также, при содействии СМО, застрахованной Л. в досудебном порядке медицинская организация возместила денежные средства, необоснованно потраченные ею из личных средств на проведение исследования, предусмотренного территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Заявителю, обратившемуся в СМО с данной жалобой, предоставлен ответ СМО, в котором указан результат ЭКМП и результат оказанного содействия и индивидуального сопровождения.
Дальнейшие действия заявителя
Страховой медицинской организацией было восстановлено право застрахованного лица на бесплатную медицинскую помощь в гарантированном объеме без взимания платы в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Заявительница Л. осталась довольна результатом рассмотрения обращения и выразила благодарность страховым представителям компании, направив ее на электронный адрес филиала СМО.
Помогла ли вам статья?
Если эта статья была вам полезна — поделитесь ею с друзьями, чтобы больше людей научилось заботиться о своем здоровье.