Сопровождение застрахованного лица при необходимости оказания высокотехнологичной медицинской помощи
Что сделала наша компания
При рассмотрении обращения страховые представители СМО организовали и провели мультидисциплинарную экспертизу качества медицинской помощи (далее – ЭКМП) на всех этапах и уровнях оказания медицинской помощи с целью проверки соответствия предоставленной застрахованной медицинской помощи - договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи, как по профилю имеющегося у застрахованной основного заболевания, так и по профилям сопутствующих заболеваний.
К экспертизе были привлечены высококвалифицированные эксперты качества медицинской помощи по профилям специальности «травматология и ортопедия» и «терапия», основной задачей которых явилось проведение ЭКМП с целью выявления нарушений при оказании медицинской помощи, включая оценку степени достижения запланированного результата, установление риска прогрессирования имеющегося заболевания, возникновения нового заболевания, а также оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию.
Полученный результат
Результатом рассмотрения обращения явился письменный ответ СМО застрахованной, в котором ей предоставлена информация о ненадлежащем качестве оказанной медицинской помощи и признании обращения заявительницы в СМО - обоснованным.
В данном случае экспертами КМП в ходе экспертизы в одной из указанных заявительницей медицинских организациях, а именно в поликлинике прикрепления, где она получает первичную медико-санитарную помощь, были установлены следующие дефекты качества при оказании медицинской помощи:
— невыполнение, ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, а именно:
Экспертами отмечено неполное соответствие оказанной медицинской помощи стандартам имеющихся у пациентки основного и сопутствующего заболеваний, а также низкий уровень динамического наблюдения ЗЛ по профилям имеющихся заболеваний: не проведено объективное исследование тазобедренного сустава, отсутствуют данные рекомендованных ранее обследований при установленном диагнозе «коксартроз», не назначена терапия сахарного диабета, артериальной гипертензии; пациентка за анализируемый период времени не осмотрена ревматологом, кардиологом, эндокринологом, рекомендуемые ранее обследования не выполнены. Также экспертами установлены дефекты ведения медицинской документации, препятствующие оценке качества МП и состояния здоровья застрахованного лица.
По результатам экспертизы во второй медицинской организации, являющейся областным Клиническим медико-хирургическим центром (далее – КМХЦ), качество оказанной медицинской помощи признано надлежащим, соответствующим порядку оказания МП по профилю «травматология и ортопедия». Врачами КМХЦ определены, а врачом – экспертом подтверждены показания к плановому оперативному лечению тазобедренного сустава, ввиду выраженности нарушений функций нижней конечности, болевого синдрома, неэффективности консервативной терапии.
Несмотря на то, что филиалом СМО работа по рассмотрению указанного обращения была завершена и выполнена в полном объёме, страховые представители филиала и в дальнейшем продолжили сопровождение застрахованной на всех этапах оказания МП.
Результатом оказанного содействия и сопровождения явилось организованное в установленные сроки, успешное проведение в КМХЦ показанного оперативного вмешательства в объеме тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.
Таким образом, филиалом СМО восстановлено право застрахованного лица на бесплатную и качественную медицинскую помощь в гарантированном объеме в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Заявительница осталась довольна результатом рассмотрения обращения и последовавшим дальнейшим сопровождением СМО, выразив благодарность страховым представителям компании.
Помогла ли вам статья?
Если эта статья была вам полезна — поделитесь ею с друзьями, чтобы больше людей научилось заботиться о своем здоровье.