Ваш регион
Калининградская область ?
Поиск по сайту
Популярные запросы:
Как выбрать страховую компанию
Выбор и условия замены СМО
Пункты выдачи
Перечень ближайших отделений и карта
Полис ОМС ребенку
Порядок и необходимые документы
Полис при смене фамилии
Переоформление
Онлайн заявка на оформление
Заполните онлайн-заявку, для быстрого получения
Доставка полиса
Маломобильным гражданам и в офис (от 5 документов)
Оформление полиса через представителя
Если вы не можете оформить лично
При смене места жительства
Переоформление документа
Порядок оформления ОМС
Пошаговая инструкция
Юридическим лицам
Выездные семинары для сотрудников
Повреждение или утеря полиса
Выдача дубликата
Нововведения в период COVID-19
Перечень документов
Что нужно для оформления
Электронный полис ОМС
В виде пластиковой карты с чипом
Форма заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации
pdf. 176.64 КБ
Форма доверенности (передоверие полномочий от одного лица другому)
pdf. 61.11 КБ
Диспансеризация взрослых
Здоровье под контролем!
Профилактический осмотр
Можно проходить ежегодно
Диспансеризация детей
Ранее выявление заболеваний
Вакцинация от COVID–19
Безопасный и эффективный способ защиты
Диспансеризация лиц, переболевших COVID-19
Выявление постковидного синдрома и других последствий инфекции
Порядок проведения профмероприятий взрослого населения
pdf. 878.86 КБ
Порядок проведения профилактических медосмотров детей
pdf. 573.79 КБ
Страховые представители — менеджеры здоровья
Памятка застрахованному лицу:
В каких случаях нужно обращаться и как связаться с представителем
СКАЧАТЬ
Ваш страховой представитель
Всегда рядом с Вами!
Контакт-центр «Капитал МС»
Круглосуточная поддержка
Права и обязанности застрахованных
Гарантированные законом
Кейсы работы с застрахованными
Алгоритмы и практика
Жалоба о нарушении прав пациента
Обращайтесь — поможем!
Выявленные нарушения по обращениям
Статистика по обращениям застрахованных лиц
Программа госгарантий бесплатного оказания медицинской помощи
pdf. 3.6 МБ
Правила обязательного медицинского страхования
pdf. 1.19 МБ
Бесплатное оказание медицинской помощи
Памятка застрахованному лицу:
Виды бесплатной медпомощи, предельные сроки ожидания, куда обращаться за консультацией и жалобой
СКАЧАТЬ
Что такое система ОМС
Обязательное медицинское страхование
Новости о системе
Дайджест о самом важном
Информация о медицинских организациях
Региональный справочник и карта
Порядок оказания медицинской помощи
Виды, формы и условия
Нормативно-правовая база
Законодательство в сфере ОМС
Выбор медицинской организации и врача
Для получения бесплатной медпомощи
Полезные ресурсы
Всё для пациента
Коронавирус COVID-19
COVID-19
ФЗ «Об обязательном медицинском страховании»
pdf. 1.33 МБ
ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»
pdf. 1.76 МБ
Застрахованных граждан в «Капитал МС» по состоянию
Подробнее
О компании
Капитал Медицинское Страхование
Благодарности
От застрахованных лиц
Пресс-центр
Новости, видео и СМИ
Раскрытие информации
Документы организации
Научно-практическая деятельность
Памятки, публикации и презентации
Проекты компании
Лучшие практики
Контакты
Руководство компании
При рассмотрении подобных обращений о содействии в восстановлении прав ЗЛ при ограничениях доступности и качества медицинской помощи, страховые представители СМО организуют и проводят экспертизу качества медицинской помощи с целью проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи, в том числе и с целью подтверждения обоснованности назначения данного исследования и подтверждения или опровержения факта предоставления медицинской организацией данного исследования по программе ОМС.
После проведения экспертизы экспертом качества медицинской помощи по профилю специальности «онкология» было оформлено экспертное заключение. В ходе экспертизы экспертом установлено, что ИГХ исследование, назначенное ЗЛ лечащим врачом КОД, входит в стандарт оказания специализированной медицинской помощи, данное исследование осуществляется при оказании специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях.
Результатом рассмотрения обращения явился ответ заявителю, в котором Филиал СМО информирует о результатах проведенной экспертизы качества медицинской помощи (далее – ЭКМП), а также о праве ЗЛ подать по результатам ЭКМП досудебную претензию в КОД.
Результатом ЭКМП явился акт ЭКМП, в котором указаны выявленные экспертом качества нарушения/дефекты. В данном случае экспертом КМП были установлены в акте ЭКМП следующие дефекты качества и ограничения доступности при оказании медицинской помощи застрахованному лицу в указанной медицинской организации:
— невыполнение, ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и стандартом медицинской помощи, создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, а именно: объем оперативного лечения выбран не оптимально для пациентки, отсутствует обоснование того, что выбранный объём оперативного лечения для пациентки является оптимальным (нет консилиума);
— нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, а именно: допущено превышение срока ожидания плановой госпитализации для оперативного лечения на 7 дней от сроков, установленных ПГГ;
— взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования, а именно: ИГХ выполнена по направлению КОД во время оказания специализированной медицинской помощи необоснованно на платной основе. Данное исследование входит в стандарт оказания медицинской помощи, его результат оказывает влияние на выбор дальнейшей тактики лечения и выбора максимально эффективного метода лечения. Наличие оборудования для проведения ИГХ входит в стандарт оснащения диагностических отделений онкодиспансеров.
Медицинская организация - КОД, при получении результатов ЭКМП и досудебной претензии от ЗЛ, составленной по результатам ЭКМП при содействии Филиала, не согласилась с выводами эксперта и требованиями заявительницы и повторно отказалась компенсировать денежные средства в досудебном порядке. В связи с отказом КОД в досудебном урегулировании спора, заявительница решила использовать результат ЭКМП при подаче искового заявления в суд с целью возмещения материального и морального вреда, нанесенного ей в результате оказания некачественной медицинской помощи. По просьбе заявительницы, СМО сопровождала застрахованную при судебном урегулировании в качестве третьего лица на стороне истца, а именно: Филиал оказал содействие в составлении искового заявления и подготовил и направил в суд отзыв на исковое заявление.
Результатом оказанного содействия и сопровождения ЗЛ явилось подписание в суде мирового соглашения между пациенткой и КОД, согласно которому медицинская организация согласилась в досудебном порядке возместить ЗЛ необоснованно затраченные им денежные средства за исследование ИГХ, выплатить денежные средства в качестве морального ущерба за указанное неправомерное взимание денежных средств, а также выплатить денежные средства в качестве морального ущерба за некачественную медицинскую помощь, о которой пациентка узнала из акта ЭКМП. В общей сложности медицинская организация выплатила ЗЛ 42130 руб.
Таким образом, Филиалом СМО восстановлено право застрахованного лица на бесплатную и качественную медицинскую помощь в гарантированном объеме без взимания платы в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Заявительница осталась довольна результатом рассмотрения обращения и выразила благодарность страховым представителям компании.
Если эта статья была вам полезна — поделитесь ею с друзьями, чтобы больше людей научилось заботиться о своем здоровье.