Сопровождение застрахованного лица с ЗНО при досудебном и судебном урегулировании спора между МО и ЗЛ

При рассмотрении подобных обращений о содействии в восстановлении прав ЗЛ при ограничениях доступности и качества медицинской помощи, страховые представители СМО организуют и проводят экспертизу качества медицинской помощи с целью проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи, в том числе и с целью подтверждения обоснованности назначения данного исследования и подтверждения или опровержения факта предоставления медицинской организацией данного исследования по программе ОМС.

После проведения экспертизы экспертом качества медицинской помощи по профилю специальности «онкология» было оформлено экспертное заключение. В ходе экспертизы экспертом установлено, что ИГХ исследование, назначенное ЗЛ лечащим врачом КОД, входит в стандарт оказания специализированной медицинской помощи, данное исследование осуществляется при оказании специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях.

Полученный результат

Результатом рассмотрения обращения явился ответ заявителю, в котором Филиал СМО информирует о результатах проведенной экспертизы качества медицинской помощи (далее – ЭКМП), а также о праве ЗЛ подать по результатам ЭКМП досудебную претензию в КОД.

Результатом ЭКМП явился акт ЭКМП, в котором указаны выявленные экспертом качества нарушения/дефекты. В данном случае экспертом КМП были установлены в акте ЭКМП следующие дефекты качества и ограничения доступности при оказании медицинской помощи застрахованному лицу в указанной медицинской организации:

— невыполнение, ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и стандартом медицинской помощи, создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, а именно: объем оперативного лечения выбран не оптимально для пациентки, отсутствует обоснование того, что выбранный объём оперативного лечения для пациентки является оптимальным (нет консилиума);

— нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, а именно: допущено превышение срока ожидания плановой госпитализации для оперативного лечения на 7 дней от сроков, установленных ПГГ;

— взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования, а именно: ИГХ выполнена по направлению КОД во время оказания специализированной медицинской помощи необоснованно на платной основе. Данное исследование входит в стандарт оказания медицинской помощи, его результат оказывает влияние на выбор дальнейшей тактики лечения и выбора максимально эффективного метода лечения. Наличие оборудования для проведения ИГХ входит в стандарт оснащения диагностических отделений онкодиспансеров.

Медицинская организация - КОД, при получении результатов ЭКМП и досудебной претензии от ЗЛ, составленной по результатам ЭКМП при содействии Филиала, не согласилась с выводами эксперта и требованиями заявительницы и повторно отказалась компенсировать денежные средства в досудебном порядке. В связи с отказом КОД в досудебном урегулировании спора, заявительница решила использовать результат ЭКМП при подаче искового заявления в суд с целью возмещения материального и морального вреда, нанесенного ей в результате оказания некачественной медицинской помощи. По просьбе заявительницы, СМО сопровождала застрахованную при судебном урегулировании в качестве третьего лица на стороне истца, а именно: Филиал оказал содействие в составлении искового заявления и подготовил и направил в суд отзыв на исковое заявление.

Результатом оказанного содействия и сопровождения ЗЛ явилось подписание в суде мирового соглашения между пациенткой и КОД, согласно которому медицинская организация согласилась в досудебном порядке возместить ЗЛ необоснованно затраченные им денежные средства за исследование ИГХ, выплатить денежные средства в качестве морального ущерба за указанное неправомерное взимание денежных средств, а также выплатить денежные средства в качестве морального ущерба за некачественную медицинскую помощь, о которой пациентка узнала из акта ЭКМП. В общей сложности медицинская организация выплатила ЗЛ 42130 руб.

Таким образом, Филиалом СМО восстановлено право застрахованного лица на бесплатную и качественную медицинскую помощь в гарантированном объеме без взимания платы в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Заявительница осталась довольна результатом рассмотрения обращения и выразила благодарность страховым представителям компании.