Сопровождение застрахованных при возмещении денежных средств за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную программой ОМС

В Филиал с письменным заявлением обратилась застрахованная с просьбой решить вопрос о возможности возврата денежных средств, затраченных на проведение диагностического исследования (УЗИ) и приобретение лекарственных средств при прохождении лечения в условиях стационара.

Что сделала наша компания

При рассмотрении обращений страховые представители СМО организовали и провели экспертизу качества медицинской помощи (ЭКМП) с целью проверки обоснованности назначении исследования УЗИ и лекарственных препаратов, а также оценки факта приобретения их за счет личных денежных средств в период лечения в круглосуточном стационаре медицинской организации.
Врачом-экспертом в ходе ЭКМП были установлены дефекты качества при оказании медицинской помощи, в частности необоснованное одномоментное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием и необоснованное назначение препарата, не входящего в стандарт лечения заболевания.

Полученный результат

По результатам рассмотрения обращения к медицинской организации были применены экономические санкции, а также Филиалом СМО было направлено письмо в медицинскую организацию с рекомендацией осуществить возврат денежных средств заявителю в досудебном порядке. Также в письмах было указано на недопустимость нарушения прав застрахованного лица при получении медицинской помощи по полису ОМС.
Медицинская организация согласилась с заключением экспертизы и возместила застрахованной денежные средства в полном объеме (4 800,00 руб).

Таким образом, филиалом СМО восстановлено право застрахованного лица на бесплатную и качественную медицинскую помощь в гарантированном объеме в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Заявитель остался доволен результатом рассмотрения обращения и последовавшим дальнейшим сопровождением страховой медицинской организации, выразив устную благодарность страховым представителям компании.