Капитал Медицинское страхование

При рассмотрении обращений страховые представители СМО организовали и провели медико-экономическую экспертизу (далее – МЭЭ) с целью проверки обоснованности приобретения медикаментов за личные денежные средства в период лечения в дневном стационаре медицинской организации, как по профилю имеющегося у застрахованной основного заболевания, так и по профилям сопутствующих заболеваний.  
К экспертизе был привлечен высококвалифицированный врач-эксперт, основной задачей которого явилось проведение МЭЭ с целью выявления нарушений при оказании медицинской помощи.

Врачом-экспертом в ходе двух экспертиз в апреле и сентябре были установлены дефекты качества при оказании медицинской помощи, в частности приобретение медикаментов входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и медицинских изделий, необходимых для оказания медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов за личные денежные средства застрахованного в период стационарного лечения в указанной в жалобах медицинской организации.

По результатам рассмотрения обращений к медицинской организации были применены финансовые санкции, были направлены письма с требованиями осуществить возврат денежных средств заявителю в общей сумме по двум обращениям 231205,50 рублей. Также в письмах было указано на недопустимость нарушения прав застрахованного лица на получение медицинской помощи по полису ОМС.

Таким образом, результатом рассмотрения обращения заявителя явились письменные ответы страховой медицинской организации застрахованному, в которых ему предоставлена информация о результатах проведенных экспертиз, а также о направлении в медицинскую организацию письменных уведомлений о необходимости возврата денежных средств и признании обращений заявителя обоснованными.  
Несмотря на то, что филиалом СМО работа по рассмотрению указанных обращений была завершена и выполнена в полном объёме, страховые представители филиала продолжили сопровождение застрахованного до момента возврата медицинской организацией в досудебном порядке денежных средств затраченных на приобретение лекарств.  
В общей сложности медицинская организация выплатила застрахованному лицу 231205,50 рублей.

Таким образом, филиалом СМО восстановлено право застрахованного лица на бесплатную и качественную медицинскую помощь в гарантированном объеме в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Заявитель остался доволен результатом рассмотрения обращений и последовавшим дальнейшим сопровождением страховой медицинской организацией, выразив благодарность страховым представителям компании устно, позвонив по телефону контакт-центр филиала.