Гемолитическая болезнь новорожденных: лечение и профилактика

Клиническая тактика в России базируется на действующих клинических рекомендациях и порядках оказания помощи, размещённых на порталах Минздрава РФ и профессиональных сообществ, включая раздел клинреков Союза педиатров России и материалы Российского общества неонатологов.

Семьям важно знать ранние признаки и маршруты помощи. При подозрении на ГБН ребёнок должен быть осмотрен неонатологом и при необходимости госпитализирован в отделение патологии новорождённых/ОРИТН. Регламенты маршрутизации и контроля качества описаны в документах Росздравнадзора и региональных порядках.

Определение и механизм развития заболевания

ГБН возникает при иммунологической несовместимости крови матери и плода по системе Rh, ABO или другим эритроцитарным антигенам. Антитела класса IgG, образующиеся у матери, проходят через плаценту и связывают эритроциты плода, что ускоряет их разрушение и вызывает анемию и накопление неконъюгированного билирубина. (практические алгоритмы ведения представлены в научно-практических обзорах для неонатологов на портале Неонатология-НМО).

Роль материнских антител в патогенезе

Клинически значимыми являются анти-D и другие антитела системы Rh, а также анти-K(Kell) и др. Антитела опсонизирующие эритроциты, инициируя их разрушение в селезёнке и печени, а при анти-K возможно и подавление эритропоэза. Обзор по роли минорных антигенов (включая Kell) доступен в материалах НМИЦ гематологии.

Статистика заболеваемости в современном мире

В разных странах частота гемолитической болезни новорожденных колеблется от 0,6 до 2 случаев на 1000 живорождённых, что подтверждается данными ВОЗ. В России частота регистрируемых случаев ниже благодаря внедрению программ профилактики и скрининга у беременных, однако ежегодно фиксируются сотни тяжёлых форм ГБН. По данным Росстата, среди всех неонатальных патологий заболевание занимает около 2–3% структуры перинатальной смертности.

Социальная значимость проблемы

ГБН увеличивает длительность госпитализации, потребность в интенсивной терапии и реабилитации. Унификация маршрутов и критериев качества с опорой на публикации Росздравнадзора способствует снижению вариабельности помощи между регионами.

Резус-конфликт (RhD и другие антигены системы Rh).

ABO-несовместимость.

Конфликт по Kell, Duffy, Kidd и др.

Резус-конфликт между матерью и плодом

Классическая ситуация — резус-отрицательная женщина вынашивает резус-положительного ребёнка. Даже небольшой объём фето-материнского кровотечения может индуцировать иммунный ответ с формированием анти-D.

ABO-несовместимость по группе крови

Чаще у матерей 0(I) по отношению к плодам A(II) или B(III). Клинически типична ранняя интенсивная желтуха при умеренной анемии.

Конфликт по другим антигенным системам

Анти-K(Kell) опасен подавлением эритропоэза даже при умеренном гемолизе.

Факторы, повышающие риск сенсибилизации

Риск возрастает при кордоцентезе, амниоцентезе, биопсии хориона, кровотечениях, абортах и после переливаний крови.

Этапами развития изоиммунизации являются:

• трансплацентарный перенос IgG и иммунный гемолиз эритроцитов плода;
• нейротоксичность неконъюгированного билирубина (риск билирубиновой энцефалопатии);
• компенсаторные реакции плода (тахикардия, задержка жидкости, вне-костномозговое кроветворение).

Механизм проникновения антител через плаценту

Во II–III триместрах активный Fc-рецепторный транспорт IgG усиливается, поэтому к концу беременности риск клинически значимого гемолиза максимален. Выявление нарастающего титра антител сочетают с допплерометрией средней мозговой артерии.

Разрушение эритроцитов плода и новорожденного

Опсонизированные эритроциты элиминируются макрофагами печени и селезёнки, формируя анемию, гипоксию и гепатоспленомегалию. При критическом гемолизе возрастает потребность в обменном переливании.

Образование билирубина и его токсическое действие

Неконъюгированный билирубин проникает через незрелый ГЭБ и повреждает ядра мозга. Пороговые значения для начала фототерапии и эскалации вмешательств, а также принципы расчёта риска описаны в российских публикациях для практикующих неонатологов на Неонатология-НМО.

Компенсаторные механизмы организма плода

Ответ включает рост сердечного выброса, задержку жидкости и вне-костномозговое кроветворение. При декомпенсации формируется водянка плода; центры, выполняющие внутриутробные вмешательства (кордоцентез, трансфузии).

По характеру иммунологического конфликта между кровью матери и плода:

• несовместимость по резус-фактору;
• несовместимость по другим антигенам эритроцитов;
• несовместимость по системе АВО.

По тяжести анемии и наличию водянки плода:

• умеренная анемия;
• тяжелая анемия;
• тяжелая анемия с водянкой плода.

По уровню гемоглобина у плода:

• легкая анемия – дефицит гемоглобина до 20 г/л по сравнению со средними значениями для данного срока (НЬ <0,84 Мом);
• умеренная анемия – дефицит гемоглобина 20-70 г/л (НЬ <0,65 Мом);
• тяжелая анемия – дефицит гемоглобина более 70 г/л (НЬ <0,55 Мом).

Раннее появление желтухи (в первые 24 часа), вялость, бледность, плохое сосание.

Тёмная моча, светлый стул, гепатоспленомегалия.

У недоношенных — выше риск токсичности билирубина при тех же уровнях.

Ранние признаки заболевания

Появление желтухи «с родзала» или в первые сутки, сонливость и отказ от груди — поводы для немедленного измерения билирубина и ОАК с ретикулоцитами.

Желтуха и её особенности при ГБН

При ГБН желтуха нарастает быстрее, чем при физиологической, часто сочетается с анемией. Часовая номограмма и частый лабораторный контроль — основа безопасного ведения.

Анемия и бледность кожных покровов

Клинически проявляется тахикардией, снижением активности, плохой прибавкой массы.

Увеличение печени и селезёнки

Гепатоспленомегалия отражает интенсивность гемолиза и компенсаторное кроветворение. При атипичном течении проводят дифференциальную диагностику (TORCH, наследственные анемии, ферментопатии).

Неврологические нарушения при тяжёлых формах

Ригидность, высокий крик, судороги, апноэ — признаки угрозы билирубиновой энцефалопатии и показание к немедленной эскалации терапии.

Группа крови и резус у матери/ребёнка.

Прямая и косвенная пробы Кумбса.

Билирубин (сывороточный/транскутанный) с сопоставлением по часовой номограмме.

ОАК с ретикулоцитами, по показаниям — газовый состав крови, электролиты.

УЗ-оценка органов, при необходимости — нейросонография.

Лабораторные методы исследования крови

Внутренний контроль качества и внешняя оценка зависят от локальных регламентов и приказов, публикуемых на портале Росздравнадзора.

Определение уровня билирубина

Для скрининга используют транскутанные измерители, для тактики — сывороточные определения.

Проба Кумбса и другие иммунологические тесты

Прямая проба Кумбса подтверждает фиксацию антител на эритроцитах ребёнка, косвенная — их наличие в сыворотке матери. Подбор эритроцитарной массы для трансфузии регламентирован документами по трансфузиологии, в т.ч. на сайте РАТ.

Ультразвуковая диагностика плода

В антенатальном периоде оценивают плаценту, подкожные отёки, выпоты и допплер-признаки анемии.

Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями

Исключают физиологическую желтуху, инфекции TORCH, наследственные гемолитические анемии, ферментопатии, метаболические дефекты и холестаз.

Скрининг антител при постановке на учёт и повторные исследования по графику.

Оценка титра/специфичности антител и допплерометрия средней мозговой артерии.

Консилиум для выбора срока и способа родоразрешения.

Определение титра антител у беременной

Рост титра — сигнал к госпитализации и наблюдению в центре III уровня. Организация ведения беременных с резус-иммунизацией и подсказки по срокам профилактики обсуждаются на образовательных ресурсах Мосгорздрава.

Ультразвуковые признаки ГБН у плода

Настораживают гепатоспленомегалия, подкожные отёки, асцит, гидроперикард, плацентомегалия и высокий ПСК в СМА. При признаках анемии рассматривают внутриутробные трансфузии.

Амниоцентез и исследование околоплодных вод

Проводится по строгим показаниям с обязательной иммунопрофилактикой у резус-отрицательных женщин.

Кордоцентез при тяжёлых формах

Позволяет уточнить гематокрит плода и выполнить внутриутробную трансфузию при критических значениях.

Показания к досрочному родоразрешению

Рассматривают при прогрессирующей анемии, признаках водянки плода, декомпенсации и неэффективности внутриутробных вмешательств. Решение принимает консилиум врачей.

Интенсивная фототерапия с контролем температуры и защитой глаз.

Инфузионная/нутритивная поддержка.

В/в иммуноглобулин (IVIG) по показаниям.

Симптоматическая терапия осложнений.

Фототерапия как основной метод лечения

Свет в синем диапазоне изомеризует неконъюгированный билирубин в водорастворимые формы, ускоряя выведение.

Инфузионная терапия и коррекция водно-электролитного баланса

Адекватная гидратация поддерживает гемодинамику и клиренс билирубина; питание предотвращает катаболизм. Схемы индивидуализируются с учётом массы тела, гестационного возраста и лабораторной динамики.

Применение иммуноглобулинов

IVIG снижает гемолиз у детей с положительной прямой пробой Кумбса и уменьшает вероятность обменного переливания.

Энтеросорбенты и их роль в лечении

Используются как вспомогательная мера при затяжной гипербилирубинемии для уменьшения энтерогепатической циркуляции. Не заменяют фототерапию и принимаются на фоне мониторинга функции кишечника и гидратации.

Симптоматическая терапия осложнений

При сердечной недостаточности применяют кислород, диуретики, респираторную поддержку. Подбор совместимых компонентов крови и безопасное проведение трансфузий координирует служба крови.

Быстро удаляет циркулирующие антитела и снижает билирубин при угрозе энцефалопатии.

Проводится в ОРИТН обученной бригадой с круглосуточным лабораторным контролем.

Показания к проведению операции

Критические уровни и быстрый прирост билирубина, неврологические симптомы, неэффективность интенсивной фототерапии/IVIG — показания к обменному переливанию.

Техника выполнения заменного переливания

Чаще используют пуповинный катетер; кровь ребёнка поэтапно заменяют совместимыми компонентами под мониторингом гемодинамики, кальция и коагулограммы.

Выбор донорской крови и её подготовка

Предпочтительны лейкофильтрованные отмытые эритроциты, совместимые по ABO/Rh и минорным антигенам.

Возможные осложнения процедуры

Возможны электролитные нарушения (в т.ч. гипокальциемия), аритмии, тромбоцитопения, инфекции и катетер-ассоциированные осложнения. Профилактика — строгая асептика, корректировка кальция и постоянный мониторинг жизненно важных функций.

Эффективность метода при тяжёлых формах

Обменное переливание остаётся жизнеспасающим при угрозе билирубиновой энцефалопатии. На фоне распространения фототерапии и IVIG частота выполнения снизилась, но при критических ситуациях метод незаменим.

Цели: защита мозга, поддержка дыхания и гемодинамики, коррекция анемии.

Условия: ОРИТН, наличие NIV/ИВЛ и круглосуточной лаборатории.

Лечение билирубиновой энцефалопатии

Максимальная фототерапия, инфузионная поддержка, устранение провоцирующих факторов; при угрозе — немедленное обменное переливание. После стабилизации — аудиологический скрининг и неврологическое наблюдение.

Терапия сердечной недостаточности

На фоне тяжёлой анемии возможна перегрузка сердца; используют кислород, диуретики, щадящую респираторную поддержку. Целевые параметры перфузии и диуреза задают протоколы отделения.

Коррекция тяжёлой анемии

Переливание эритроцитарной массы малыми порциями под мониторингом гемодинамики и газов крови.

Мониторинг жизненно важных функций

Непрерывное наблюдение за ЧСС, дыханием, сатурацией, АД, температурой и диурезом, регулярный контроль билирубина, газов крови и электролитов.

Скрининг антител и строгая иммунопрофилактика у резус-отрицательных женщин.

Экстренная профилактика анти-D при инвазивных вмешательствах и кровотечениях.

Маршрутизация в центры III уровня при высоком риске.

Обследование женщин на антитела

Определяют группу крови и резус-принадлежность, выполняют скрининг антител при постановке на учёт; далее контроль по графику.

Введение антирезусного иммуноглобулина

Планово — в 28–30 недель и в течение 72 часов после родов при рождении резус-положительного ребёнка; при инвазивных вмешательствах — экстренно.

Сроки и показания к профилактике

Базовая схема включает антенатальную дозу в 28–30 недель и послеродовую дозу при подтверждённом RhD у ребёнка; при кровотечениях и инвазивных процедурах — внеплановое введение.

Эффективность иммунопрофилактики

Комплексная профилактика многократно снизила частоту тяжёлых форм резус-конфликта и внутриутробной водянки плода.

Ведение беременности при высоком риске

При высоких титрах клинически значимых антител беременные наблюдаются чаще, выполняют допплерометрию СМА, обсуждают внутриутробные трансфузии и сроки родоразрешения.

Немедикаментозные методы лечения

Не применимо.

Медикаментозные методы лечения

Для лечения резус-изоиммунизации и ГБН не рекомендованы.

Внутриутробные переливания отмытых эритроцитов плоду

Рекомендовано для лечения тяжелых форм ГБП применять внутриутробные внутрисосудистые переливания плоду отмытых эритроцитов.

При ГБП рекомендовано определять срок и метод родоразрешения индивидуально с учетом акушерского анамнеза, состояния плода и возможностей акушерской и неонатальной служб родовспомогательного учреждения.

Внутриутробные трансфузии эритроцитарной массы

Переливания через пуповинную вену повышают гематокрит плода, уменьшают признаки сердечной недостаточности и выигрывают время до родов.

Техника проведения кордоцентеза

Под УЗ-наведением пунктируют пуповинный сосуд, выполняют забор крови и вводят рассчитанный объём совместимых эритроцитов.

Показания к внутриутробному лечению

Высокий титр клинически значимых антител и признаки анемии по допплерометрии/УЗ-критериям — основания для трансфузии. Выбор срока и кратности вмешательств определяется консилиумом с учётом акушерской ситуации.

Риски и осложнения процедур

Кровотечения, брадикардия плода, инфекции, преждевременные роды — редкие, но возможные осложнения. Снижение рисков достигается строгим соблюдением протоколов и мониторингом.

Результаты внутриутробной терапии

Своевременные трансфузии улучшают выживаемость и уменьшают потребность в обменных переливаниях после рождения. Преемственность между акушерской и неонатальной службами улучшает отдалённые исходы.

При своевременной терапии большинство детей развиваются без задержек.

Тяжёлые формы требуют наблюдения и реабилитации.

Исходы при различных формах заболевания

При желтушной форме на фоне ранней фототерапии прогноз благоприятный. Тяжёлые варианты с водянкой плода и признаками энцефалопатии сопряжены с риском стойких нарушений и требуют программ ранней помощи.

Неврологические осложнения и их профилактика

Билирубиновая энцефалопатия может приводить к тугоухости, дистонии и нарушениям тонуса. Профилактика — быстрое снижение билирубина, аудиологический скрининг и наблюдение у невролога.

Влияние на физическое развитие ребёнка

После адекватной терапии дети обычно демонстрируют нормальные темпы роста и прибавки массы, осваивают навыки по возрасту. Контроль гемоглобина и рацион, обогащённый железом, помогают избежать функциональных ограничений.

Необходимость длительного наблюдения

Нужны плановые визиты к педиатру и неврологу, аудиоскрининг и, по показаниям, консультации других специалистов. График наблюдения индивидуален и обсуждается при выписке.

Реабилитационные мероприятия

Программа включает ЛФК, массаж, занятия с логопедом и психологом, поддержку грудного вскармливания и обучение родителей. Ранний старт повышает шансы на полное восстановление.

Планирование беременности при резус-отрицательной крови.

Иммунопрофилактика и контроль охвата целевых групп.

Памятки, школы родителей, телемедицина.

Планирование беременности при резус-отрицательной крови

Полезно заранее определить резус партнёра, обсудить план наблюдения и сроки профилактики. Осведомлённость семьи снижает риск поздних обращений.

Генетическое консультирование семей

В семьях с неблагоприятным анамнезом обсуждают вероятность иммунных конфликтов, неинвазивные методы и тактику родоразрешения.

Новые иммунологические методы профилактики

Персонализация доз анти-D по объёму фето-материнского смешения крови, количественные тесты, аудит охвата целевых групп и контроль исходов. Регламенты внедряются в соответствии с порядками и стандартами Росздравнадзор.

Роль семейного врача в предупреждении заболевания

Семейный врач обучает распознаванию ранней желтухи, организует маршрутизацию, контролирует послеродовые визиты и вакцинацию. Письменные памятки повышают приверженность.

Образовательные программы для будущих родителей

Школы беременности, проверенные онлайн-курсы и чек-листы снижают тревожность и улучшают соблюдение рекомендаций. Регулярно обновляемые клинические рекомендации и проекты доступны в разделе клинреков СПР.

Маршрутизация беременных высокого риска в центры III уровня.

Оснащение (фототерапия, банк крови, лаборатория 24/7) и обучение персонала.

Внутренний контроль качества и внешняя экспертиза.

Маршрутизация беременных группы риска

Пациенток с высоким титром антител направляют туда, где доступны кордоцентез, внутриутробные трансфузии, обменные переливания и интенсивная неонатальная помощь. Порядок оказания помощи и требования к учреждениям закреплены в приказах Росздравнадзора.

Специализированные центры лечения ГБН

Центры, владеющие инвазивной пренатальной диагностикой и внутриутробной терапией, представлены в федеральной сети (см. страницы НИИ им. Д.О. Отта и НМИЦ им. Алмазова).

Взаимодействие различных специалистов

Ключевые участники: акушер-гинеколог, неонатолог, трансфузиолог, анестезиолог-реаниматолог, лаборатория, психолог.

Роль страховой медицины в обеспечении лечения

ОМС покрывает лабораторную диагностику, фототерапию, пребывание в отделении и ряд высокотехнологичных вмешательств. Контроль качества и экспертиза медпомощи осуществляются по утверждённым критериям, публикуемым на порталах надзорных органов Вестник Росздравнадзора.

Стандарты оказания медицинской помощи

Критерии качества включают своевременность диагностики, корректность показаний к фототерапии/обменному переливанию, безопасность трансфузий и результаты наблюдения.

Самое важное о гемолитической болезни новорожденных

ГБН преимущественно предотвратима при своевременном скрининге антител, корректной иммунопрофилактике и ранней фототерапии. В тяжёлых случаях обменное переливание остаётся жизнеспасающим вмешательством.