Искусственное оплодотворение: методы, показания, риски

Искусственное оплодотворение — совокупность медицинских технологий и процедур, направленных на достижение беременности при невозможности её наступления естественным путём. В современном акушерстве и репродуктологии термин «вспомогательные репродуктивные технологии» охватывают широкий спектр методов: от сравнительно простых инсеминаций до сложных процедур с культивированием и переносом эмбрионов, донорством и криоконсервацией гамет и эмбрионов.

Искусственная инсеминация

Искусственная инсеминация — процедура введения подготовленной (обработанной) спермы в полость матки в период овуляции или после контролируемой овуляции при проведении стимуляции. Цель — увеличить концентрацию подвижных сперматозоидов вблизи фертильного ооцита, уменьшив расстояние, которое сперматозоиду необходимо пройти для оплодотворения.

Показатели эффективности варьируются в зависимости от причины бесплодия, возраста женщины и применяемых вспомогательных методик (стимуляция овуляции, подготовка спермы). В среднем вероятность клинической беременности в одном цикле для благоприятной группы (женщины молодого репродуктивного возраста без выраженных мужских факторов) составляет примерно 8–20% на цикл; кумулятивная (за несколько циклов) вероятность повышается. При наличии выраженных нарушений сперматогенеза, анатомических проблем маточных труб или тяжёлой супружеской патологии эффективность значительно снижается, и показано применение ЭКО/ИКСИ.

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО)

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) — процесс оплодотворения ооцита сперматозоидом вне организма женщины (в лабораторной среде), культивирование полученных эмбрионов и последующий перенос одного или нескольких эмбрионов в полость матки. Этапы стандартного протокола ЭКО включают: овариальную стимуляцию, мониторинг роста фолликулов, пункцию фолликулов и получение ооцитов, оплодотворение в лаборатории (IVF или с применением ИКСИ), культивацию и оценку эмбрионов, перенос эмбриона(ов) и — при необходимости — криоконсервацию лишних эмбрионов.

Современные программы ЭКО используют как свежие переносы, так и переносы криоконсервированных эмбрионов, протоколы индивидуализируются под пациентку с учётом возраста, причин бесплодия, гормонального статуса и сопутствующих заболеваний.

Выбор метода ВРТ определяется комплексной оценкой супружеской пары: анамнезом бесплодия, результатами обследований у женщины и мужчины, возрастом пациентки, предыдущими попытками репродуктивного лечения и сопутствующей патологией.

Показания к искусственному оплодотворению женщин

Основные гинекологические показания к применению ВРТ включают:

• Трубное бесплодие (обструкция/механические нарушения проходимости маточных труб; после тубэктомии) — при полной блокаде труб ЭКО является методом выбора, поскольку инсеминация малоэффективна.
• Эндометриоз средней и тяжёлой степени — при нарушении проходимости или тяжёлой форме эффективность консервативного лечения низка.
• Необъяснимое (идиопатическое) бесплодие после 12–24 месяцев неудачных попыток зачатия при регулярной половой жизни и отсутствии очевидных причин; при неэффективности нескольких попыток стимуляции показано ЭКО.
• Нарушения овуляции, резистентные к лечению (в некоторых случаях сначала предлагают стимуляцию, затем — ЭКО).
• Состояния, при которых требуется донорство ооцитов (включая преждевременную недостаточность яичников, возрастную утрату фертильности при высоком возрасте пациентки).
• Необходимость генетического скрининга или предимплантационной генетической диагностики (ПГТ), например при известном риске моногенных заболеваний у родителей или хромосомных аномалий; ПГТ требует проведения ЭКО и получения эмбрионов для анализа.

Показания и порядок оказания медицинской помощи в России регламентированы приказом Минздрава РФ № 803н (вступившим в силу с 1 января 2021 г.), который устанавливает порядок применения ВРТ, перечень противопоказаний и организационные требования к оказанию помощи.

Заболевания мужчин, при которых назначается искусственное оплодотворение

Мужской фактор бесплодия — значимая доля показаний к ВРТ. Среди установленных показаний:

• Олигозооспермия (снижение концентрации сперматозоидов), астенозооспермия (снижение подвижности), тератозооспермия (нарушение морфологии), сочетанные формы — при умеренных нарушениях спермы возможно проведение IUI после подготовки спермы; при выраженных нарушениях (низкий процент подвижных/морфологически нормальных форм, отсутствие сперматозоидов в эякуляте — азооспермия) показано ИКСИ с использованием спермы из эякулята или извлечённой хирургически.
• Генетические патологии, передающиеся половым путём (при необходимости — использование донорской спермы или предимплантационная генетическая диагностика).
• Наличие инфекций мужской половой системы, несоответствующее качеству спермы после лечения — требуется коррекция состояния и/или применение вспомогательных технологий.
• Обструкция семявыносящих путей — при невозможности восстановить проходимость хирургически показана ЭКО/ИКСИ с использованием спермы, извлечённой инвазивными методиками.

Противопоказания

Противопоказания к применению ВРТ включают абсолютные и относительные категории — они подробно перечислены в действующем Порядке Минздрава РФ №803н. К типичным противопоказаниям относятся:

• тяжёлая соматическая патология у женщины, при которой беременность представляет опасность для её жизни (тяжёлая декомпенсированная сердечно-сосудистая или дыхательная недостаточность, тяжёлые формы гипертонической болезни III степени с риском декомпенсации и т. п.);
• активные злокачественные заболевания (до завершения лечения и обсуждения вопроса безопасного отложения гамет/заморозки и последующего ведения);
• некоторые иммунные или гормональные заболевания в декомпенсированной форме;
• у доноров или родителей — наличие инфекций, противопоказанных для донорства (перечень регламентируется отдельными документами).

Важно: многие относительные противопоказания оцениваются индивидуально, и при выполнении ряда условий (медицинских и этических) возможно проведение ВРТ с дополнительными мерами предосторожности.

Комплексная предвспомогательная диагностика обязательна перед любой программой ВРТ. Цель обследования — установить причины бесплодия, пролечить обратимые состояния, оптимизировать исходные условия и подобрать индивидуальную тактику.

Минимальный перечень диагностических мероприятий

• Клинический осмотр и сбор репродуктивного анамнеза у обоих партнёров (анамнез менструальной функции, оперативные вмешательства, инфекции, хронические заболевания, профиль генетического риска, предшествующие беременности и т. п.).
• Гинекологическое УЗИ (трансвагинальное) с оценкой анатомии матки и яичников, наличия миоматозных узлов, полипов, анатомических аномалий.
• Оценка овариального резерва: измерение уровня AMH (антимюллеров гормон), ФСГ/ЛГ на 2–5 день цикла, УЗИ-подсчёт антральных фолликулов.
• Тесты проходимости маточных труб (гидросонография, HSG) — при подозрении на трубное бесплодие; при подтверждении трубной обструкции показано направление на ЭКО.
• Лабораторные исследования на инфекции, передающиеся половым путём (хламидии, гонококки, вирусы, сифилис и др.), общие анализы крови, биохимия для оценки сопутствующих рисков.
• Спермограмма у мужчины с расширенным морфологическим и функциональным анализом (включая тесты на фрагментацию ДНК сперматозоидов при необходимости), микробиологические исследования.
• Генетическое консультирование и при необходимости — кариотипирование обоих партнёров, молекулярно-генетические тесты при семейном анамнезе наследственных заболеваний; назначение ПГТ при показаниях.
• Психологическое обследование и информированное согласие на процедуру, включая обсуждение рисков множественной беременности, осложнений и этических аспектов (особенно при донорстве и суррогатном материнстве).

Только при всестороннем обследовании и устранении обратимых факторов (лечение инфекций, коррекция эндокринных нарушений, нормализация массы тела, отказ от вредных привычек) имеет смысл переходить к программам ВРТ.

Современная репродуктология располагает рядом технологических решений — от манипуляций с фертильностью до методов глубокого молекулярного анализа эмбрионов. Ниже — описание ключевых методик.

Процедура ЭКО

Стандартный цикл ЭКО включает этапы:

• Подготовительный этап и информированное согласие. Обсуждение схемы стимуляции, возможных рисков и альтернатив, получение письменного согласия.
• Овариальная стимуляция. Применение гонадотропинов (рекомбинантный ФСГ и/или препараты на основе хорионического ГтГ и др.) с целью получения нескольких фолликулов и, соответственно, ооцитов. Мониторинг при помощи УЗИ и определения уровней эстрадиола.
• Контрольная инъекция ХГЧ или агониста/антагониста для созревания фолликулов и планирование пункции.
• Пункция фолликулов (трансвагинальная пункция под УЗ-контролем). Получение фолликулярной жидкости и ооцитов.
• Оплодотворение in vitro. Методы:
  а) классическое — сочетание ооцита и подготовленной спермы в чашке Петри и наблюдение за оплодотворением;
  б) Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в ооцит (см. раздел ниже).
• Культивация эмбрионов. Наблюдение за развитием (D1–D6); оценка морфологии и компетентности развития; выбор для переноса одного/двух эмбрионов или криоконсервация.
• Перенос эмбриона(ов) в полость матки> (обычно на D3 или D5 — блэстулирования) или отсроченный перенос криоконсервированных эмбрионов.
• Лютеиновая поддержка (прогестерон, иногда эстрогены) после переноса.
• Тест на беременность через 10–14 дней после переноса — определение β-ХГЧ; дальнейшее наблюдение в женской консультации.

Стратегии «одного эмбриона» получили широкое распространение для снижения частоты множественных беременностей при сохранении высоких показателей рождаемости за счет улучшенной селекции эмбрионов и широкого применения криоконсервации.

Процедуры ИКСИ и ИМСИ

ИКСИ — метод прямой инъекции одного сперматозоида в цитоплазму ооцита. Показан при выраженном мужском факторе бесплодия (низкая концентрация/подвижность/морфология сперматозоидов), при прежних неудачных циклах традиционного или после использования спермы, полученной оперативно. ИКСИ значительно повышает вероятность оплодотворения у пар с мужским фактором, однако не гарантирует успешной имплантации и вынашивания.

ИМСИ — усовершенствованная версия ИКСИ, при которой сперматозоиды отбирают под увеличением >6000× (высокий оптический коэффициент) для выбора морфологически наиболее нормальных сперматозоидов перед инъекцией. Данные по преимуществам над стандартной неоднозначны: некоторые исследования показывают улучшение показателей оплодотворения и снижения уровня выкидышей у выбранных групп пациентов; другие — не находят статистически значимой разницы. Практическое применение обычно определяется индивидуально и доступностью технологии.

Осложнения после искусственного оплодотворения

Несмотря на относительную безопасность современных ВРТ, возможны как краткосрочные, так и долгосрочные осложнения.

Осложнения, связанные со стимуляцией и пункцией

• Овариальный гиперстимуляционный синдром (OHSS) — от лёгких до тяжёлых форм; при тяжёлом возможны тромботические осложнения, активация системы свёртывания, массивные выпоты, требующие стационарного лечения. Современные протоколы (использование антагонистов, переносы криоконсервированных эмбрионов, индивидуализация доз) снизили частоту тяжёлого.
• Кровотечение, инфекция или повреждение органов при пункции фолликулов (редко).

Осложнения, связанные с беременностью после ВРТ

• Повышенный риск множественных беременностей при переносе >1 эмбриона, что ассоциировано с повышенными перинатальными рисками (преждевременные роды, низкая масса тела при рождении, осложнения матери).
• Некоторая часть исследований указывает на незначительное увеличение риска некоторых акушерских осложнений у беременностей после ЭКО по сравнению с зачатиями спонтанными (преэклампсия, гестационный диабет), но оценка этих рисков требует учёта исходного состояния пациенток (включая возраст и сопутствующие заболевания) и часто регулируется в многофакторных анализах.
• Данных о значимом увеличении врождённых аномалий в широких популяционных исследованиях при современной практике ЭКО/ИКСИ в целом немного; большинство крупных регистров указывают на небольшое повышение риска, которое частично объясняется возрастом родителей и сопутствующими факторами. Продолжение мониторинга и крупномасштабные реестры позволяют уточнять эти оценки.

Сравнение эффективности методов зависит от конкретных показаний, возраста женщины и особенностей мужского фактора.

Преимущества и недостатки

Инсеминация

Преимущества:

• Меньшая инвазивность и меньшая стоимость по сравнению с ЭКО.
• Может быть эффективна при лёгком/умеренном мужском факторе, при ановуляции, в паре с контролируемой стимуляцией овуляции.
• Более простая тактика, быстрый возврат к повторным попыткам.

Недостатки:

• Ограниченная эффективность при трубном факторе, выраженном мужском факторе, тяжёлом эндометриозе.
• Низкая вероятность беременности в одном цикле по сравнению с ЭКО у пациенток старшего возраста или при серьёзных репродуктивных нарушениях; нередко требуется несколько циклов для достижения беременности (кумулятивный эффект).
• Нет возможности провести ПГТ/диагностику эмбрионов.

ЭКО

Преимущества:

• Высокая эффективность при трубных нарушениях, серьёзном мужском факторе, сочетанных патологиях.
• Возможность использования ИКСИ при мужском факторе, донорской спермы/яйцеклеток, ПГТ при генетических рисках.
• Высокая кумулятивная вероятность при использовании стратегии «одного эмбриона» и повторных циклах.

Недостатки:

• Более высокая стоимость и сложность процедур.
• Риск осложнений стимуляции, необходимость инвазивных манипуляций.
• Необходимость лабораторной базы и квалифицированного персонала.

Эффективность (цифры)

Средние показатели успешности зависят от критериев: беременность на перенесённый эмбрион, клиническая беременность на цикл, кумулятивный показатель после одного стартового цикла с переносом всех полученных эмбрионов. По данным европейских регистров и международных обзоров, средняя вероятность наступления беременности/рождения после одного начатого цикла ЭКО варьируется по возрасту, но кумулятивная вероятность при использовании всех эмбрионов от одного цикла может достигать значимых процентов — в разных реестрах составляет от ≈10–30% в зависимости от возраста и региона, а кумулятивная доля родов после одного старта достигает порядка 20–40% в сводных данных в зависимости от методологии расчёта.

Вывод: при трубном факторе, выраженном мужском факторе, необходимости ПГТ или при неэффективности многоразовых попыток IUI у молодой пациентки — ЭКО/ИКСИ предпочтительнее. В остальных случаях, особенно при отсутствии выраженных факторов, имеет смысл начинать с менее инвазивной и более дешёвой IUI-тактики, соблюдая чёткие клинические критерии перехода на ЭКО при неудаче.

В Российской Федерации оказание медицинской помощи с применением вспомогательных репродуктивных технологий регулируется нормативно (включая приказ Минздрава РФ № 803н от 31.07.2020) и реализуется в рамках государственной системы финансирования медицинской помощи. С 2016 года были внедрены механизмы предоставления ЭКО за счёт обязательного медицинского страхования (ОМС). По данным официальных выступлений и сводных публикаций за 2022–2024 гг., в РФ по ОМС и в совокупности в государственных и частных центрах ежегодно проводится большое количество циклов ЭКО: так, по некоторым отчётным оценкам, число циклов ЭКО в РФ превышает десятки тысяч в год; в ряде публикаций указывается, что в 11 месяцах 2023 г. по ОМС было проведено порядка 86 000 циклов ЭКО, а по итогам 2022 г. общее число циклов достигало ≈ 89 000, что отражает рост активности ВРТ в стране. Доля рождений после ЭКО в структуре всех родов в РФ оценивается в несколько процентов (по некоторым оценкам порядка 2–3% в последние годы).

• Искусственное оплодотворение (ВРТ) — это широкий класс технологий, включающий как внутриматочную инсеминацию, так и экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), а также дополнительные методы (ИКСИ, ИМСИ, криоконсервация, ПГТ и пр.).
• Выбор метода определяется причиной бесплодия, возрастом пациентки, состоянием спермы партнёра и результатами обследования: при трубном факторе и выраженном мужском факторе ЭКО/ИКСИ предпочтительнее; при лёгких нарушениях сперматогенеза и нормальной проходимости труб сначала целесообразно пробовать IUI.
• Диагностика перед ВРТ обязательна и включает оценку овариального резерва, проходимость труб, спермограмму, инфекционный и генетический скрининг — именно правильная предоперационная оценка повышает шансы на успех и снижает риски.
• Безопасность и осложнения: современные протоколы снижают частоту тяжёлого ОГС и множественных беременностей, однако риски всё ещё существуют и требуют информированного согласия и индивидуализированного подхода.
• Статистика и реальность: глобальная активность ВРТ продолжает расти — миллионы циклов в мире и сотни тысяч в Европе и России ежегодно; в России программа ОМС охватывает значительную долю проведённых циклов ЭКО, что делает вспомогательную репродукцию всё более доступной, но и ставит задачу совершенствования репродуктивной службы и мониторинга качества.