Лечение по ОМС: как получать бесплатные медицинские услуги

Полис ОМС дает возможность бесплатно проверить здоровье, получить консультации врачей и сделать прививки.

Диспансеризация. Нужна, чтобы оценить риск развития или выявить сахарный диабет, онкологию, ишемическую болезнь сердца и другие болезни кровообращения, хронические болезни легких.

Диспансеризацию проходят раз в три года. Вы можете пройти обследование, если в этом году вам исполняется 18, 21, 24, 27, 30, 33, 36 или 39 лет. После 40 все взрослые диспансеризацию проходят ежегодно, кроме того отдельные категории граждан младше 40 лет также проходят диспансеризацию ежегодно, например, инвалиды боевых действий и «предпенсионеры».

Диспансеризацию проводят в поликлиниках. Записаться можно через Госуслуги, если ваша поликлиника входит в единую информационную систему в сфере здравоохранения. Если не входит — то в поликлинике: по телефону, на специальных интернет-сервисах в регионах или в регистратуре.

Если в этом году вы по возрасту не попадаете на диспансеризацию, то можете пройти бесплатный профилактический осмотр

Профилактический осмотр. Это «сокращенная диспансеризация», которую можно проходить каждый год. Врач осмотрит вас, назначит анализы крови на холестерин и глюкозу. Даст рекомендации, как сохранить здоровье. Пройти профосмотр могут все люди старше 18 лет.

Вакцинация. Все прививки из национального календаря можно получить бесплатно. Обратитесь в регистратуру вашей поликлиники с паспортом. Если хотите сделать прививку сверх нацкалендаря, можно привиться платно. Если по медицинским показаниям вам нужна вакцина, которой нет в поликлинике, то вас направят на бесплатную вакцинацию нужным препаратом. Если Ваша вакцинация не входит в национальный календарь — за такую вакцину придется заплатить.

Прививочную карту ― форму 063/у ― заводят еще в роддоме и передают в участковую поликлинику. В нее вносят сведения обо всех прививках, которые человеку ставят в течение жизни

По полису ОМС можно обследоваться бесплатно. Если врачу понадобится уточнить диагноз, он направит вас на все необходимые исследования, показания к которым есть в стандартах медицинской помощи Минздрава России, а также в клинических рекомендациях.

По ОМС обычно доступны:

• анализы крови, включая биохимические, иммунологические и молекулярно-генетические исследования;
• УЗИ и рентгенологические исследования, в т.ч. флюорография и маммография;
• МРТ и КТ;
• эндоскопические исследования, включая гастро- и колоноскопию;
• цитология и биопсия.

Базовая программа ОМС гарантирует медицинскую помощь практически при любых заболеваниях. Вот как вы можете узнать, какое именно лечение показано при вашем диагнозе.

Шаг 1. Уточните ваш диагноз по международной классификации болезней (МКБ-10).

Классификатор присваивает каждому заболеванию код, поэтому врачу нет необходимости писать в направлении, например, «остеохондроз шейного отдела позвоночника». Достаточно поставить код, соответствующий диагнозу. В нашем примере это будет код М42.1 или М42.9.

Если у вас подключена электронная медицинская карта на Госуслугах — вы можете найти информацию о диагнозе там. Если никакая медицинская документация вам не доступна, вы можете прямо спросить у лечащего врача о диагнозе — это ваше право по закону об охране здоровья.

Так выглядит код заболевания по МКБ-10 в электронной медицинской карте

Шаг 2. Если врач не сообщил вам код заболевания, а только озвучил диагноз — например, «остеохондроз» или «камни в почках», у вас есть два варианта.

Первый — настоять на том, чтобы вам сказали код. Это упростит для вас задачу в случае тех заболеваний, которые имеют «бытовые» названия и не классифицируются. Например, «вегето-сосудистая дистония» в МКБ-10 не указана, а ближайшее к ней по смыслу понятие «расстройства вегетативной нервной системы» включает в себя несколько разных заболеваний, каждое из которых имеет свой код. Поэтому, чтобы проверить показания к исследованиям и лечению по ОМС, необходимо знать точный код своего диагноза.

Второй вариант — поискать свое заболевание в классификаторе самостоятельно. Для этого зайдите на сайт с МКБ и вбейте в поиск свой диагноз.

Воспользуйтесь поиском на сайте Рубрикатора клинических рекомендаций от Минздрава, чтобы найти клинические рекомендации по вашему заболеванию или состоянию

Так, например, полис ОМС гарантирует бесплатное лечение варикоза. Чтобы получить такое лечение, обратитесь к хирургу в поликлинике → Пройдите обследование, обычно врач направляет на анализы крови и УЗИ вен → Вернитесь к хирургу с результатами. Он назначит консервативное лечение или даст направление на госпитализацию, если необходима операция.

Косметические процедуры и пластические операции не входят в программу ОМС. Исключение — случаи, когда хирургическое вмешательство нужно для улучшения качества жизни. Например, септопластику (исправление носовой перегородки) сделают бесплатно, если это поможет нормально дышать.

Если вы недавно перенесли травму или операцию, вы можете бесплатно пройти реабилитацию по ОМС — например, лечение в санатории. Реабилитацию проводит специальная реабилитационная команда (МДРК) под руководством врача-реабилитолога. МДРК оценивает:

• состояние пациента и его диагноз;
• реабилитационный потенциал ― насколько возможно вернуть пациента к полноценной жизни за намеченное время;
• факторы риска.

По результатам оценки реабилитационная команда составляет план реабилитации и пишет реабилитационный эпикриз с рекомендациями по восстановительным процедурам. Реабилитационный эпикриз передают в поликлинику, стационар, санаторную организацию.

Если вам отказали в лечении — обратитесь в свою страховую компанию, чтобы разобраться в ситуации.

Ведение беременных входит в базовую программу ОМС. Оно включает:

• наблюдение у гинеколога;
• обследования до, во время и после беременности;
• обязательные пренатальные скрининги и дополнительные исследования при необходимости;
• роды или кесарево сечение по показаниям.

По полису ОМС можно бесплатно сделать ЭКО. Его назначают при бесплодии или высоком риске родить ребенка с тяжелой патологией. ОМС покрывает все этапы процедуры и подготовку к ней. Чтобы сделать ЭКО по ОМС, нужно пройти обследование и получить направление на процедуру.

Если при обследовании врачи обнаружат высокий риск генетического заболевания у ребенка, пациентку могут направить на ЭКО сразу. Даже если у нее нет диагноза «бесплодие». Стоимость самой процедуры ЭКО покроет полис ОМС, а преимплантационную генетическую диагностику эмбрионов — нет, поэтому за нее надо будет доплатить.

В поликлинике расскажут, какие документы понадобятся, чтобы получить направление на ЭКО. Обычно кроме направления гинеколога нужны паспорт, СНИЛС и результаты обследований.

Бесплатные стоматологические услуги входят в базовую программу ОМС. Обычно стоматологическая помощь по ОМС включает:

• осмотр и консультацию врача;
• лечение заболеваний, включая установку пломб и удаление зубов с обезболиванием;
• рентгенографию;
• операции в полости рта — например, вскрытие абсцесса.

Бесплатное лечение зубов по ОМС проводится в стоматологии по месту прикрепления. Чтобы прикрепиться к стоматологической клинике, подайте заявление на Госуслугах или обратитесь в стоматологическую поликлинику с паспортом и СНИЛС. Вы вправе выбрать любое медучреждение — не обязательно по месту жительства.

Иногда в поликлинике говорят, что талоны на прием к врачу закончились или что нужная процедура не покрывается ОМС — и отказываются выписывать направление. Помните: даже если талонов нет сейчас — это не значит, что вы не можете получить медпомощь. И если показанное вам исследование или лечение указано в стандартах Минздрава, клинических рекомендациях и порядках оказания медпомощи, вы имеете право пройти его бесплатно.

Что делать, когда врач отказывает в направлении на лечение или обследование:

• Узнайте в поликлинике, когда появятся талоны и можно ли встать в очередь на их получение.
• Обратитесь к руководству поликлиники, если вам не выдают направление.
• Позвоните в страховую компанию. Страховой представитель разберется в проблеме и поможет отстоять ваши права.

Но есть услуги, которые нельзя получить бесплатно по ОМС.

Так, по полису ОМС не получится:

• пройти обследование и сдать анализы без назначения врача;
• сделать прививку, которая не входит в национальный календарь, не назначена по эпидпоказаниям, не включена в клинические рекомендации или стандарты медицинской помощи;
• установить коронки или зубные импланты;
• отбелить зубы;
• поставить брекеты или элайнеры, если нет медицинских показаний для исправления прикуса или челюстно-лицевых патологий.