Пришеечный кариес: причины, симптомы и современные методы лечения по программе ОМС

Пришеечный кариес — это кариозное поражение у края десны, в области шейки зуба, где коронка переходит в корень. Эта зона физиологически уязвима: эмаль здесь тоньше, минерализация ниже, а микрорельеф делает участок «липким» для налёта. Линия десны образует естественные углубления, куда щётка при привычной технике не всегда добирается. Поэтому именно у шейки быстрее формируется биоплёнка с пониженным pH, запускается деминерализация и при отсутствии вмешательства процесс быстро продвигается к дентину и пульпе. В отличие от «жевательного» кариеса, пришеечное поражение опаснее — путь к пульпе здесь короче, поэтому риск осложнений выше (Стоматологическая ассоциация России).

Что такое пришеечная зона зуба

Пришеечная зона — «узкий перешеек» между коронкой и корнем, прилегающий к десне. В норме она защищена тонким слоем эмали; но из-за турбулентности слюны и особенностей анатомии именно тут задерживаются мягкий налёт и остатки пищи. Если налёт не убрать вовремя, он минерализуется в камень: камень травмирует край десны, поддерживает локальное воспаление и «подкармливает» кариесогенную флору, ускоряя растворение минералов из эмали.

Особенности заболевания

Ключевая особенность — скорость. На стадии «меловидного пятна» процесс ещё обратим, но окно возможностей быстро закрывается: тонкая эмаль у шейки быстрее теряет минералы и вскрывает дентин. Как только затрагивается дентин, разрушение ускоряется, появляются чувствительность и риск воспаления пульпы. Ещё одна особенность — сложность изоляции во время лечения: близость десны и её кровоточивость затрудняют «сухую» работу, поэтому качество результата зависит от техники (ретракция десны, коффердам, адгезивный протокол). По данным ВОЗ, КДЦ-СПБ и клинических рекомендаций Минздрава РФ, ранняя профилактика и лечение пришеечного кариеса на стадии пятна значительно снижают риск пульпита.

Обычно действует «пучок» факторов: как человек чистит зубы; что и как часто он ест/пьёт; насколько эмаль и слюна способны сопротивляться кислотным атакам. Добавьте ортодонтические конструкции, скученность зубов, сухость во рту — и получаете идеальную среду для быстрого пришеечного кариеса.

Косвенные причины (недостаточная гигиена, злоупотребление углеводами)

Главная ошибка — неправильная чистка: горизонтальные движения щёткой по видимой поверхности, без выметания налёта от десны к коронке. Именно вдоль десневого края остаются полоски налёта, которые быстро минерализуются в зубной камень — источник бактерий и раздражения.

Вторая проблема — частые «сладкие эпизоды»: не столько объём сахара важен, сколько частота перекусов и «сипингов» сладких напитков. Каждый глоток — это около 20–30 минут кислотной атаки; если “волны” идут подряд, pH у шейки не успевает восстановиться. По материалам Роспотребнадзора, частое употребление сладостей и сладких напитков значительно ускоряет развитие кариеса. Этот эффект подтверждается и данными исследований: частота кислотных атак после сахара напрямую влияет на скорость деминерализации эмали (Научный центр стоматологии и челюстно-лицевой хирургии).

Недостаток витаминов

Минерализация эмали зависит от витамина D, кальция и фосфора. При дефиците D нарушается всасывание кальция и ремоделирование твёрдых тканей: эмаль становится мягче, пористее и быстрее теряет минералы. Уязвимые группы — жители северных регионов, беременные, дети в периоды роста, пожилые, пациенты с болезнями ЖКТ и ограничительными диетами. По обзорным публикациям «Российской газеты» дефицит витамина D в РФ — распространённая проблема (Российская газета). Также исследования показывают, что минерализация эмали нарушается при дефиците витамина D, кальция и фосфора (Novadent), и что дефицит D встречается примерно у половины населения РФ (Л. А. Суплотова и др.).

Игнорирование меловидных пятен

Меловидное пятно у края десны — «маяк»: эмаль уже деминерализована, но ещё без полости. На этой стадии достаточно кабинета и домашних курсов: глубокое фторирование/инфильтрация у стоматолога + реминерализирующие гели/пасты дома. Пропуск стадии почти всегда ведёт к препарированию и пломбе.

Причины пришеечного кариеса у детей

У детей эмаль тоньше, навыки гигиены формируются, рацион часто содержит липкие углеводы и сладкие напитки. Ночные «сипинги» поильников поддерживают кислую среду у десны. Плотная скученность зубов и брекеты затрудняют очистку. Профилактические памятки СтАР и материалы Минздрава РФ акцентируют обучение гигиене с первых зубов; см. также Ассоциацию детских стоматологов.

На старте — тишина: никаких «дыр», лишь матово-белые участки у линии десны и кратковременная чувствительность на холодное/сладкое. При чистке — ощущение «царапанья», при прохождении нити — зацеп и небольшая кровоточивость. Затем пятно темнеет, поверхность становится шероховатой, появляется неприятный запах. На стадии полости язык чувствует «ступеньку» у шейки, еда застревает, реакция на сладкое/холодное дольше. Если тянет/ноит от горячего, особенно ночью, — это признак пульпита.

Правильная классификация помогает объяснить план лечения и прогноз, а также выбрать технику реставрации и объём профилактики.

По локализации поражения

Вестибулярная (снаружи — «видно при улыбке»), оральная/язычная (часто скрыта), пришеечные межзубные контакты (труднодоступные; без нитей и снимков легко пропустить).

По развитию кариозного дефекта

1. Стадия белого пятна (обратимая деминерализация).
2. Поверхностный кариес.
3. Средний (дентин вовлечён).
4. Глубокий (тонкая перегородка до пульпы).

По степени активности кариеса

Медленный (единичные очаги, стабильная гигиена) и быстрый (много очагов за короткий срок — типично при брекетах, беременности, ксеростомии, высокоуглеводном рационе).

По количеству поражений

Одиночные и множественные (дети, подростки, пациенты с ортодонтией, ксеростомией, хроническим гингивитом).

По последовательности возникновения процесса

Первичный (на интактной эмали) и вторичный (по краю пломбы/коронки — микроподтекание, ошибки изоляции, некачественная полировка).

По наличию осложнений

Неосложнённый (без пульпы) и осложнённый (пульпит, периодонтит) — при осложнениях сначала эндодонтия, затем реставрация.

Базовый протокол включает:

• Осмотр с подсушиванием (на сухой эмали белые пятна виднее).
• Зондирование границ дефекта (бережно, без «расшатывания» эмали).
• Окрашивание кариес-маркерами.
• Прицельные рентген-снимки для оценки глубины и межзубных очагов — такие услуги, как рентгенография зубов по медицинским показаниям, входят в перечень бесплатных услуг по ОМС (Стоматология по ОМС).
• По показаниям — КЛКТ, фиброоптическая трансиллюминация, лазерная флюоресценция.

Часть исследований проводится бесплатно по ОМС в рамках стандартов и клинических рекомендаций Минздрава, а права застрахованных разъясняет ФФОМС. Клинические рекомендации и протоколы по кариесу зубов содержат пункты про дополнительные методы диагностики (рентгенография, дополнительные исследования) для оценки степени поражения эмали и дентина (Клинические рекомендации «Кариес зубов»).

Золотой стандарт — «не сверлить, если можно укрепить».

Рабочая связка:

• Кабинетные курсы реминерализации (кальций/фтор; иногда CPP-ACP) — 4-6 визитов.
• Инфильтрация эмали (микроинвазивная «пропитка» смолой) — при очагах без кавитации.
• Домашняя поддержка (гели/пасты с фтором 1450 ppm у взрослых; у детей — дозировка по возрасту; ополаскиватели по назначению).
• Жёсткая коррекция привычек: частота приёма сахара ≤3-4 эпизодов/день, питьё воды между приёмами пищи, тщательная очистка линии десны.

По данным Клинических рекомендаций «Кариес зубов», минимально инвазивные подходы (реминерализация, инфильтрация, коррекция привычек) считаются приоритетными, особенно на начальных стадиях.

Пошагово это выглядит так: профессиональная очистка и изоляция, тщательная сушка, последовательное нанесение двух составов (кислотный магниево-фтористый силикат → щелочная суспензия гидроокиси меди-кальция), сушка по протоколу и при необходимости повторение циклов. Такой алгоритм повышает твёрдость и кислотоустойчивость эмали и хорошо работает при начальных очагах деминерализации.

Механизм эффекта — образование в микропорах эмали субмикроскопических кристалликов фторида кальция (CaF₂), которые «запечатывают» поры и снижают чувствительность. Это достигается именно двухшаговой системой «эмаль-герметизирующий ликвид» + гидроокись меди-кальция.

Кому и как часто: у пациентов с повышенным риском кариеса (дети, подростки, при ортодонтическом лечении; во время беременности — по показаниям) глубокое фторирование рекомендуют проводить курсами, обычно не реже 1 раза в год.

Домашние курсы дополняют кабинетное лечение: гели/лаки/ополаскиватели по схеме врача, пасты с фтором (1450 ppm взрослым), нити и ирригатор. Важно контролировать частоту сахаров и пить достаточный объём воды — слюна естественно буферизует кислоты.

Методы лечения поверхностного, среднего и глубокого кариеса

Тактика лечения пришеечного кариеса зависит от того, насколько глубоко разрушены ткани зуба. Врачи выделяют три основных уровня поражения, и для каждого есть своя стратегия.

Поверхностный кариес.

Это самая ранняя стадия, когда поражение затронуло только эмаль, без выхода в дентин. Если пациент обратился на этом этапе, лечение может быть максимально щадящим:

• в ряде случаев достаточно провести реминерализирующую терапию, курс аппликаций препаратов кальция и фтора, инфильтрацию эмали специальными смолами;
• если дефект уже заметен визуально, врач осторожно препарирует зону поражения с минимальным вмешательством, сохраняя здоровые ткани;
• затем накладывается адгезив и пломба небольшого объёма.

Главная задача — не дать кариесу проникнуть глубже.

Средний кариес.

Здесь процесс уже дошёл до дентина, поэтому лечение сложнее. Врач обязан удалить весь инфицированный дентин, не оставив мягких тканей, иначе пломба не прослужит долго. Важные моменты:

• тщательно изолировать зуб от слюны (используется коффердам или ватные валики), иначе пломба может отойти;
• после очистки накладывается прокладка для защиты пульпы от температурных перепадов и химических раздражителей;
• зуб восстанавливается композитным материалом послойно, чтобы пломба была прочнее и не выпадала;
• в пришеечной зоне врач особенно внимательно следит за прилеганием пломбы к краю десны, так как именно здесь чаще всего возникают вторичные кариозные поражения.

Такое лечение уже требует больше времени и опыта, чем при поверхностном кариесе.

Глубокий кариес.

Наиболее серьёзная стадия, когда до пульпы остаётся очень тонкий слой дентина. Основная цель врача — сохранить жизнеспособность нерва и не допустить пульпита.

Для этого:

• проводится максимально щадящее удаление инфицированных тканей, чтобы не вскрыть пульпу;
• на дно полости накладываются лечебные прокладки (чаще на основе гидроксида кальция или современных кальцийсиликатных материалов), стимулирующие образование заместительного дентина;
• иногда используется метод селективного удаления дентина: инфицированные ткани убирают, а слегка деминерализованные, но твёрдые участки оставляют под лечебной прокладкой, чтобы избежать вскрытия нерва;
• после этого зуб пломбируется современными композитными материалами.

Если же пульпа уже воспалена или вскрыта, приходится переходить к эндодонтическому лечению (удаление нерва, пломбировка каналов), что значительно дороже и сложнее. Именно поэтому стоматологи постоянно подчёркивают: чем раньше пациент обращается, тем проще и дешевле лечение.

Таким образом, подход к лечению пришеечного кариеса строится по принципу минимальной инвазии: на ранних стадиях сохраняют максимум собственных тканей зуба, на поздних — пытаются спасти пульпу и предотвратить осложнения.

Лечение пришеечного кариеса по ОМС: на что вы имеете право

Полис обязательного медицинского страхования даёт каждому гражданину России право на бесплатное лечение кариеса в государственных стоматологических клиниках. Это право закреплено в Программе государственных гарантий Минздрава РФ и контролируется Федеральным фондом ОМС. На практике это значит, что лечение пришеечного кариеса не должно становиться финансовой проблемой для пациента — главное, вовремя обратиться в поликлинику по месту прикрепления.

В рамках ОМС пациент получает бесплатно:

• первичный осмотр и консультацию стоматолога-терапевта;
• диагностику с использованием базовых методов (осмотр, зондирование, прицельный рентген при необходимости);
• обезболивание современными анестетиками (по показаниям, включая инфильтрационную и проводниковую анестезию);
• препарирование зуба и удаление кариозных тканей;
• восстановление зуба пломбировочными материалами, которые входят в перечень стандартных (стеклоиономерные цементы, композиты эконом- и среднего класса);
• контрольные осмотры и при необходимости коррекцию пломбы;
• неотложную помощь при болях и осложнениях (например, остром пульпите).

Однако если речь идёт об «эстетике» то пациент может получить эти услуги на платной основе.

На что стоит обратить внимание:

• Вы вправе выбрать стоматологическую поликлинику для прикрепления (через заявление и полис ОМС), а значит, и врача, у которого будете наблюдаться.
• При острой боли или осложнениях помощь оказывается в день обращения, без ожидания.
• Все манипуляции фиксируются в медицинской карте, и врач обязан подробно информировать пациента о каждом этапе лечения.
• При отказе в оказании бесплатной помощи пациент имеет право обратиться в страховую компанию, выдавшую полис, или в территориальный фонд ОМС — эти структуры контролируют соблюдение ваших прав.

Таким образом, лечение пришеечного кариеса по ОМС — это реальная возможность избавиться от проблемы без финансовых затрат. При своевременном обращении в государственную стоматологию удаётся сохранить зуб «живым» и избежать дорогостоящего лечения осложнений.

Записаться можно через регистратуру или сервис «Госуслуги — Здравоохранение».

Профессиональная гигиена

Проводится 1-2 раза в год: снятие зубного камня, полировка, покрытие фторлаком. Это прерывает «замкнутый круг» воспаления у десны и снижает риск пришеечных дефектов. Комплексную гигиену полости рта рекомендуется проводить не реже, чем раз в 6 месяцев.

Профессиональная и домашняя реминерализирующая терапия.

Кабинетные аппликации (кальций/фтор) + домашние гели/пасты с кальций-фосфатами по схеме врача. Хорошо сочетается с герметизацией фиссур у детей.

Профилактический осмотр

Взрослым — не реже 1 раза в год, детям и группам риска — каждые 6 месяцев. Раннее выявление «белых пятен» часто позволяет обойтись без бора. Запись — через поликлинику или «Госуслуги».

Пришеечный кариес — «ускоренная» форма кариеса из-за тонкой эмали и близости десны. Уязвимы дети, пациенты с брекетами, беременные, люди с дефицитом витамина D и нарушениями гигиены. Лучшее лечение — раннее: на стадии белого пятна помогают фторирование, инфильтрация и домашняя реминерализация; сформированные полости требуют адгезивной реставрации с идеальной изоляцией. По полису ОМС базовое лечение кариеса доступно бесплатно в государственных клиниках; платными могут быть только «премиальные» материалы по желанию. Регулярная гигиена, контроль частоты сахара и профилактические осмотры — простая стратегия, которая экономит деньги и сохраняет «живые» зубы. Для уточнения прав и маршрута воспользуйтесь разъяснениями ФФОМС и официальными материалами Минздрава РФ.