Отказали в медпомощи по ОМС: как пациенту защитить свои права

Бесплатно по ОМС можно получить все услуги, которые есть в базовой и территориальной программах медицинской помощи. Базовая программа гарантирует всем застрахованным бесплатное лечение и профилактику — например, диспансеризацию и лечение гриппа. Территориальная программа дополняет базовую и зависит от бюджета и возможностей региона, поэтому в Московской и, например, Томской областях они будут разными.

Медучреждения, которые работают по ОМС в этом году по данному виду и профилю плановой медпомощи, не могут отказать пациентам, имеющим направление, в бесплатной медпомощи. Например, дорогостоящие процедуры вроде МРТ по направлению врача могут покрываться ОМС, даже если в поликлинике утверждают обратное.

Если процедура или прием не входит в список базовой и территориальной программ, вам могут отказать в бесплатном лечении. Например, ОМС не покрывает эстетические услуги, поэтому бесплатно решить проблему расширенных пор или отбелить зубы не получится.

Рассмотрим конкретные ситуации и расскажем, как защитить свои права.

Если отказывают в записи на прием к врачу

Сроки оказания бесплатной медицинской помощи регулируются постановлением правительства. Терапевт должен принять вас в течение 24 часов. Врач узкого профиля — например, ЛОР — в течение 14 рабочих дней.

Вам могут отказать в приеме, если вы не прикреплены к поликлинике — например, вам не понравился ваш ЛОР и вы решили обратиться в другую поликлинику. Если ситуация срочная — например, пациент пришел к дежурному врачу с болью в животе — его должны принять сразу, и в этом случае прикрепление не нужно.

Если вам отказывают в приеме узкого специалиста в течение 14 рабочих дней, например, из-за загруженности врача — это необоснованно. Тогда жалуйтесь на свою поликлинику:

1. По возможности получите письменный отказ в записи на прием.

2. Напишите жалобу на имя главврача ― в свободной форме. В жалобе важно указать данные, чтобы вам ответили:

• «шапка» с адресатом жалобы и вашим ФИО — на анонимное обращение ответ не дается;
• на кого жалуетесь ― ФИО врача, название и адрес поликлиники;
• на что жалуетесь ― описание проблемы;
• ваши требования ― в данном случае запись к врачу и в какие сроки;
• почтовый адрес и email;
• дата, подпись.

3. Или пропустите первые два шага и сразу позвоните в свою страховую компанию ― страховой представитель поможет вам записаться на прием.

Если отказали в бесплатном лечении

По закону вам не могут отказать в бесплатном лечении в рамках программы государственных гарантий. Также с вас не должны брать деньги за бесплатные услуги по ОМС — например, за лекарства для лечения в стационаре.

Если вам отказывают в бесплатном лечении — например, просят купить лекарства или сделать УЗИ за деньги — жалуйтесь на медицинское учреждение:

1. Запросите информацию с результатами осмотра, обследований и назначений, письменный отказ от оказания помощи.

2. Обратитесь с этими документами в свою страховую компанию или ТФОМС.

3. Если во время лечения в стационаре вы купили лекарства за свои деньги или прошли положенные по ОМС обследования за свой счет, сохраните чеки и приложите их к заявлению в страховую или ТФОМС — страховая компания поможет вернуть деньги.

Если отказали в госпитализации

Госпитализация может быть экстренной и плановой. Экстренная медпомощь — например, при кровотечении или серьезной травме — оказывается бесплатно и безотлагательно абсолютно всем. Отказать не имеют права — за это клиники и их сотрудники несут в том числе и уголовную ответственность.

Плановую госпитализацию обязаны провести в течение 14 рабочих дней с момента выдачи направления. Для пациентов с онкологическими заболеваниями этот срок — 7 рабочих дней. Если пока вы ждете госпитализации, вам становится хуже, нужно вызвать скорую помощь.

Что делать, если вас не кладут в больницу по ОМС или нарушают сроки госпитализации:

1. Запросите письменный отказ и меддокументацию. Вы имеете право получить эту информацию по закону. Такие документы может дать лечащий врач или другие сотрудники, которые проводили осмотр и лечение. Письменный отказ и меддокументацию важно прикрепить к жалобе на врача или клинику, чтобы быстрее добиться справедливости.

2. Если вам не выдали эти документы — свяжитесь со своей страховой компанией. Сотрудники СК запросят информацию у клиники. Название страховой и номер телефона можно найти на бумажном полисе ОМС, в личном кабинете Госуслуг, на сайте страховой компании.

3. Обратитесь в свою страховую компанию. Письменный отказ больницы или врача здесь тоже пригодится. Страховой представитель разберется в ситуации, чтобы вам оказали необходимую помощь в срок.

Если отказали в консультации в другой медицинской организации

Бывает, что в поликлинике нет лаборатории или нужного узкого специалиста. Это связано с нормативами по обеспечению населения. В таких случаях лечащий врач выписывает направление в другую медорганизацию для консультации или обследования.

Иногда в принимающей больнице отказываются госпитализировать пациента, если направление по форме 057/у заполнено неправильно. В этом случае нужно обратиться за новым направлением к своему лечащему врачу.

Если документы оформлены правильно, но вам всё равно отказали, обратитесь в свою страховую компанию ― страховой представитель поможет добиться обследования или приёма нужного специалиста, если они вам показаны.

Если отказали в направлении в больницу за пределами региона проживания

Если в вашем регионе нет больницы по профилю вашего заболевания, лечащий врач может направить вас в медучреждение в другой регион. При этом врач обязан рассказать вам обо всех медорганизациях, в которых вы можете получить необходимую медпомощь. Если таких клиник будет несколько, вы сможете выбрать ту, которая вам больше подходит. Например, находится ближе остальных.

Если лечащий врач отказывает вам в направлении, обратитесь в свою страховую компанию или ТФОМС. К обращению лучше приложить меддокументацию, которая может подтвердить, что лечение необходимо. Так вопрос решится быстрее.

Если отказали в вызове скорой помощи

Скорая оказывает экстренную и неотложную медпомощь. Экстренная медпомощь нужна, когда есть угроза жизни — например, человека сбила машина. В экстренной помощи отказать не могут по закону. Неотложную помощь оказывают, когда угрозы жизни нет прямо сейчас, но она может возникнуть, если помощь не окажут вовремя. Например, сильно болит живот ― это может быть неопасная для жизни пациента кишечная колика, а может — перитонит. Точно определить, что это такое и существует ли угроза жизни, может только медицинский работник.

Экстренную помощь должны оказать в течение 20 минут, неотложную ― в течение двух часов. Если вы ждете бригаду дольше, позвоните в скорую — диспетчер уточнит, выехала ли бригада, и повысит срочность вызова, если больному становится хуже.

Если к вам приехала скорая, но вы остались недовольны работой бригады, например, сотрудники грубили или отказались объяснить дальнейшие шаги — обратитесь в вашу страховую компанию. Специалисты страховой помогут вам составить жалобу и передадут ее в компетентные органы.