Препараты для химиотерапии: как лекарства борются с онкологическими заболеваниями

Химиотерапия — это лекарственный метод лечения злокачественных опухолей, при котором препараты воздействуют на поражённые участки системно, то есть через кровоток и ткани всего организма. Такой подход особенно важен, когда есть риск микрометастазов или опухолевые клетки уже циркулируют за пределами первичного очага.

В современной онкологии химиотерапия редко рассматривается «сама по себе»: её часто комбинируют с хирургией и/или лучевой терапией, чтобы повысить вероятность контроля болезни и снизить риск возврата. При этом конкретная цель лечения (излечение, уменьшение опухоли, сдерживание прогрессирования) всегда определяется клинической ситуацией и стадией заболевания.

Определение и цели химиотерапии

Химиотерапия относится к наиболее распространённым видам лекарственной противоопухолевой терапии и применяется как при солидных опухолях с четкими границами, так и при заболеваниях кроветворной системы. По смыслу это системное лечение: препараты вводятся внутривенно или назначаются перорально, чтобы достигать опухолевых клеток не только в одном месте, но и потенциально по всему организму.

Цели химиотерапии на практике делятся на несколько понятных задач. Во-первых, лечебная (радикальная) цель — когда химиотерапия является основным методом и способна приводить к выздоровлению при ряде диагнозов. Во-вторых, уменьшение опухоли перед основным вмешательством (операцией/лучевой терапией), чтобы повысить резектабельность или шанс органосохраняющего лечения. В-третьих, профилактика рецидива после удаления опухоли или проведения радикального этапа лечения. В-четвёртых, облегчение симптомов и контроль болезни при распространённых стадиях, когда важно продлить жизнь и сохранить её качество.

Классическое клиническое разделение химиотерапии по целям (лечебная, неоадъювантная, адъювантная) и описание её роли как самого распространённого вида лекарственной терапии приведены на официальном сайте НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина.

Принцип действия цитостатических препаратов

Большинство «классических» химиопрепаратов относятся к цитостатическим или цитотоксическим средствам: они либо тормозят размножение опухолевых клеток, либо вызывают их гибель. Ключевая идея в том, что опухоль характеризуется более высоким темпом деления клеток, а значит становится уязвимой к вмешательству в процессы деления и репликации.

На клеточном уровне препараты работают несколькими базовыми способами. Одни повреждают ДНК опухолевой клетки, из-за чего клетка теряет способность корректно делиться. Другие вмешиваются в синтез ДНК/РНК, «ломая» сборку молекул, необходимых для удвоения генетического материала. Третьи нарушают механизмы митоза (деления клетки), блокируя работу микротрубочек и «веретена деления».

Важно, что механизмы действия различаются по группам препаратов, поэтому в реальной онкологической практике часто используют комбинации из 2–3 препаратов разных фармакологических групп — так повышают эффективность и снижают вероятность устойчивости опухоли к одной схеме. Это прямо описано в материалах НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, где также объясняется различие цитостатических и цитотоксических эффектов и принцип комбинирования.

Отдельно стоит понимать, что химиотерапия почти всегда проводится курсами и с перерывами. По данным того же источника, введение внутривенных препаратов в рамках одного курса может занимать от 1 до 5 дней, а затем следует пауза для восстановления; перед началом нового курса обычно выполняют контроль анализов крови и врач оценивает необходимость коррекции доз или интервалов.

Основные виды химиотерапии

В клинической логике выделяют несколько типов химиотерапии — различие здесь не «в силе» препаратов, а в том, на каком этапе лечения и с какой целью они применяются. Такое разделение помогает пациенту понимать, почему лечение может назначаться до операции или продолжаться после неё, даже если основной очаг уже удалён.

Неоадъювантная химиотерапия проводится до операции или лучевой терапии. Её задача — уменьшить опухоль, снизить активность опухолевых клеток и повысить вероятность успешного радикального лечения, включая органосохранящие вмешательства. Описание целей неоадъювантной химиотерапии в привязке к подготовке к операции приведено на сайте НМИЦ радиологии Минздрава России.

Адъювантная химиотерапия назначается после операции (или другого основного радикального этапа), когда видимый очаг уже удалён, но остаётся риск микроскопических опухолевых клеток в зоне вмешательства или в организме. Цель адъювантного лечения — снизить вероятность рецидива и подавить возможные микрометастазы, что также разъяснено НМИЦ радиологии Минздрава России.

Паллиативная (симптоматическая) химиотерапия применяется, когда заболевание находится на поздней стадии или хирургическое лечение невозможно по медицинским показаниям. Её смысл — максимально долго контролировать болезнь, сдерживать рост опухоли, уменьшать выраженность симптомов и поддерживать качество жизни.

Химиотерапевтические препараты объединяют в группы по механизму действия на опухолевую клетку. Такая классификация используется во всех клинических рекомендациях и стандартах лечения, поскольку разные группы воздействуют на различные этапы клеточного цикла и биохимические процессы внутри клетки.

Разделение на группы имеет практическое значение: оно позволяет врачам комбинировать препараты с разным механизмом действия, повышая противоопухолевый эффект и снижая риск лекарственной устойчивости. Классификация цитостатиков подробно представлена в клинических рекомендациях Минздрава РФ и учебных материалах по онкологии, используемых в системе ОМС.

Алкилирующие агенты

Алкилирующие препараты — одна из самых «старых» и изученных групп химиотерапии. Их основной механизм действия заключается в повреждении молекулы ДНК опухолевой клетки, что делает невозможным её нормальное деление и приводит к гибели клетки.

Алкилирующие агенты образуют ковалентные связи с цепями ДНК, вызывая:

• разрывы ДНК;
• неправильное считывание генетической информации;
• остановку клеточного цикла.

К наиболее широко применяемым препаратам этой группы относятся:

• Циклофосфамид (стандарт для борьбы с раком молочной железы, лимфом, лейкозов, сарком);
• Ифосфамид;
• Карбоплатин (производное платины, часто выделяется в подгруппу, но по сути действует через повреждение ДНК и используется для лечения опухолей яичников, лёгкого, головы и шеи).

Важно, что алкилирующие агенты действуют независимо от фазы клеточного цикла, что делает их эффективными, но одновременно объясняет выраженную токсичность в отношении костного мозга.

Антиметаболиты

Антиметаболиты — это препараты, которые имитируют естественные «строительные блоки» ДНК и РНК, но при включении в синтез генетического материала нарушают нормальную работу клетки. В результате опухолевая клетка не может корректно делиться и погибает.

Механизм действия антиметаболитов связан с:

• блокировкой синтеза пуринов и пиримидинов;
• нарушением образования тимидилата — ключевого компонента ДНК;
• остановкой клеточного цикла в фазе синтеза (S-фаза).

Классические представители группы:

• Метотрексат;
• Фторурацил (5-ФУ);
• Капецитабин (пероральный аналог 5-ФУ).

Антиметаболиты широко применяются при:

• опухолях ЖКТ;
• острых лейкозах;
• раке молочной железы.

Например, фторурацил является базовым компонентом многих схем лечения колоректального рака, что отражено в клинических рекомендациях Минздрава РФ.

Метотрексат используется при острых лейкозах и лимфомах, а также в низких дозах при аутоиммунных заболеваниях, что подчёркивает его системный цитостатический эффект.

Противоопухолевые антибиотики

Противоопухолевые антибиотики — это группа препаратов, не имеющих отношения к антибактериальной терапии. Их название связано с происхождением (изначально получены из микроорганизмов), но механизм действия направлен исключительно на опухолевые клетки.

Основной принцип их действия:

• встраивание в молекулу ДНК;
• подавление фермента топоизомеразы II;
• нарушение процессов репликации и транскрипции.

К наиболее известным препаратам относятся:

• Доксорубицин;
• Эпирубицин;
• Блеомицин.

Для этой группы характерна специфическая кардиотоксичность у антрациклинов (доксорубицин), что требует строгого контроля суммарной дозы. В рекомендациях указывается предельная кумулятивная доза доксорубицина — около 450–550 мг/м², превышение которой резко увеличивает риск поражения миокарда.

Препараты растительного происхождения (алкалоиды и таксаны)

Воздействуют преимущественно на процессы митоза, нарушая деление поражённых опухолями клеток. Они вмешиваются в работу микротрубочек, которые формируют веретено деления.

Основные подгруппы:

• алкалоиды барвинка (винка-алкалоиды);
• таксаны.

К наиболее применяемым препаратам относятся:

• Винбластин, Винкристин;
• Паклитаксел, Доцетаксел (рак лёгких, яичников, молочной железы).

Таксаны стабилизируют микротрубочки и «блокируют» клетку в фазе деления, что приводит к её гибели.

Для винка-алкалоидов характерна нейротоксичность, а для таксанов — риск периферической нейропатии и миелосупрессии, что обязательно учитывается при выборе схемы лечения.

Прочие группы и комбинирование препаратов

Помимо основных групп, используются ингибиторы топоизомераз, препараты платины, гормональные средства (при гормонозависимых опухолях). Однако в рамках классической химиотерапии ключевым принципом остаётся комбинирование препаратов с разным механизмом действия.

Комбинированная химиотерапия позволяет:

• оказывать воздействие на различные фазы клеточного цикла;
• снижать вероятность лекарственной устойчивости;
• добиваться более выраженного противоопухолевого эффекта при допустимой токсичности.

Подбор схемы лечения всегда индивидуален и назначается с учётом общего состояния пациента, в зависимости от вида опухоли, стадии заболевания, а также данных клинических рекомендаций Минздрава РФ.

Принцип обязательного назначения химиотерапии строго в соответствии с клиническими рекомендациями закреплён нормативно.

Лекарственные препараты оказывают воздействие не только на опухолевые клетки, но и на здоровые ткани, отличающиеся высокой скоростью деления. Выраженность нежелательных реакций зависит от конкретных препаратов, доз, длительности лечения и индивидуальных особенностей пациента.

Современная онкология рассматривает побочные эффекты как управляемый компонент лечения. Для их профилактики и коррекции применяются стандартизированные меры поддерживающей терапии, закреплённые в клинических рекомендациях и стандартах оказания медицинской помощи.

Воздействие на здоровые, быстро делящиеся клетки

Наиболее уязвимыми при химиотерапии оказываются ткани, клетки которых активно обновляются. В первую очередь это костный мозг, слизистые оболочки ЖКТ и волосяные фолликулы.

Поражение костного мозга проявляется снижением показателей крови:

• лейкопения и нейтропения — уменьшение числа лейкоцитов и нейтрофилов, повышающее риск инфекций;
• тромбоцитопения — снижение уровня тромбоцитов с риском кровоточивости;
• анемия — уменьшение уровня гемоглобина, сопровождается слабостью и утомляемостью.

По данным клинических рекомендаций Минздрава РФ, нейтропения является частым проявлением миелосупрессивной токсичности химиотерапии, и её профилактика факторами роста является важной частью онкологической помощи (см. клинические рекомендации Минздрава РФ по онкологической терапии). Оценки из практических наблюдений показывают, что без профилактики колониестимулирующими факторами роста клинически значимая нейтропения развивается у значительной доли пациентов, получающих стандартные режимы комбинированной химиотерапии, что отражено в отечественных и международных руководствах по профилактике фебрильной нейтропении.

Слизистые оболочки также чувствительны к цитостатикам. Повреждение эпителия приводит к:

• стоматиту и мукозиту полости рта;
• эзофагиту;
• диарее и нарушению всасывания в кишечнике.

Алопеция (выпадение волос) связана с воздействием препаратов на волосяные фолликулы. Она носит временный характер: рост волос обычно возобновляется через 1–3 месяца после завершения лечения, что указано в разъяснениях НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина.

Меры по снижению и контролю побочных эффектов

Для уменьшения токсичности химиотерапии применяется комплекс мер поддерживающей терапии, который начинается одновременно с курсами лечения, а не после появления осложнений. Такой подход позволяет сохранить запланированные дозы препаратов и избежать вынужденных перерывов.

К основным мерам относятся:

• назначение противорвотных препаратов (ондансетрон, апрепитант, дексаметазон);
• применение колониестимулирующих факторов (Г-КСФ) для профилактики нейтропении;
• инфузионная терапия для поддержания водного баланса;
• симптоматическое лечение стоматита и диареи.

Эффективность профилактического применения Г-КСФ подтверждена клиническими рекомендациями: использование этих препаратов снижает риск фебрильной нейтропении более чем на 50% у пациентов, получающих миелосупрессивную химиотерапию.

Также большое значение имеет профилактика инфекций. При выраженной нейтропении могут назначаться антибактериальные и противогрибковые препараты, а пациенту рекомендуется ограничение контактов и строгие гигиенические меры. Эти подходы подробно описаны в рекомендациях Минздрава РФ по сопровождению пациентов, получающих противоопухолевую терапию.

Особенности токсичности: кардио-, нефро- и нейротоксичность

Отдельные группы химиопрепаратов обладают специфической органной токсичностью, которая требует регулярного мониторинга и иногда ограничивает применение препаратов.

Кардиотоксичность характерна прежде всего для антрациклинов (доксорубицин). Риск поражения миокарда напрямую связан с суммарной дозой препарата. В клинических рекомендациях указано, что при превышении кумулятивной дозы доксорубицина 450–550 мг/м² риск сердечной недостаточности существенно возрастает, что требует контроля ЭхоКГ.

Нефротоксичность чаще наблюдается при применении препаратов платины (цисплатин). В связи с этим перед каждым курсом проводится контроль креатинина и скорости клубочковой фильтрации, а также обязательна адекватная гидратация пациента.

Нейротоксичность характерна для таксанов и винка-алкалоидов и проявляется периферической нейропатией (онемение, покалывание, снижение чувствительности), что требует контроля врача-невролога. При нарастании симптомов проводится коррекция дозы или замена препарата, что предусмотрено стандартами лечения.

Таким образом, токсичность химиотерапии не является «неизбежным злом», а рассматривается как контролируемый риск, который учитывается на каждом этапе лечения и влияет на выбор схемы и режима терапии.

Лекарственное лечение онкобольных относится к социально значимым видам медпомощи и финансируется за счёт средств ОМС. Это означает, что пациент не должен самостоятельно оплачивать химиотерапевтические препараты, если лечение назначено по медицинским показаниям и проводится в рамках утверждённых стандартов.

Государственные гарантии бесплатного лечения рака

Лечение онкозаболеваний полностью включено в Программу госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи.

В неё входят все этапы ведения пациента:

• диагностика (включая КТ, МРТ, ПЭТ КТ, биопсии, гистологию);
• лекарственное лечение (химиотерапия, таргетная и иммунотерапия);
• хирургическое и лучевое лечение;
• диспансерное наблюдение после завершения терапии.

Отдельно подчёркивается, что дорогостоящие схемы химиотерапии, включая комбинированные режимы, подлежат оплате в рамках тарифов ОМС и не могут перекладываться на пациента.

Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП)

Ключевым инструментом обеспечения лекарствами является перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП). Этот список утверждается Правительством РФ и обязателен для применения в системе государственного здравоохранения.

Все основные препараты для химиотерапии входят в перечень ЖНВЛП. Это означает, что медицинская организация обязана обеспечить пациента этими лекарствами бесплатно, если они назначены в рамках стандартов лечения.

Наличие препарата в ЖНВЛП также является основанием для государственного регулирования цен, что позволяет контролировать расходы системы ОМС и обеспечивать стабильные поставки.

Получение лекарств в рамках стационара и дневного стационара

Химиотерапия по ОМС проводится, как правило, в условиях круглосуточного или дневного стационара.

В обоих случаях все виды лекарственных препаратов предоставляются человеку бесплатно.

В отдельных случаях, если клиническими рекомендациями предусмотрен приём препарата на дому (например, пероральные формы антиметаболитов), регион может организовывать его выдачу через медицинскую медучреждение или с учётом льготного лекарственного обеспечения. Однако основная часть химиотерапии проводится именно в стационарных условиях.

Соблюдение клинических рекомендаций

Назначение химиотерапевтических препаратов в системе ОМС осуществляется строго в соответствии с клиническими рекомендациями Минздрава РФ. Эти документы являются обязательными для всех медиорганизаций, работающих в системе государственного здравоохранения.

Клинические рекомендации определяют:

• перечень допустимых схем химиотерапии;
• показания к применению конкретных препаратов;
• режим введения, дозировки, кратность и длительность курсов;
• требования к мониторингу безопасности лечения.

Контроль за соблюдением объёма и качества лечения осуществляют страховые медицинские организации. Пациент имеет право обратиться в свою страховую компанию, если:

• ему предлагают оплатить препараты, входящие в схему лечения;
• назначенное лечение не соответствует клиническим рекомендациям;
• нарушаются условия оказания помощи по ОМС.

Таким образом, система ОМС обеспечивает не только финансирование химиотерапии, но и правовые механизмы защиты пациента на всех этапах лечения.

Помимо классической химиотерапии (цитостатиков), в онкологии всё шире применяются методы, которые работают более «прицельно»: таргетная терапия и иммунотерапия. Их принципиальное отличие в том, что эффект достигается не только за счёт прямого повреждения делящихся клеток, но и за счёт блокировки конкретных молекулярных «узлов» опухоли или снятия тормозов с иммунной системы.

На практике это означает, что назначение таких препаратов чаще требует подтверждения биомаркеров (например, HER2, PD-L1, MSI и др.), а сам маршрут пациента включает дополнительные лабораторные и молекулярно-генетические исследования.

Таргетная терапия (целевая)

Таргетная терапия действует на специфические молекулы и сигнальные пути, которые критически важны для роста и выживания опухоли. Если при химиотерапии мишенью выступают быстро делящиеся клетки в целом, то при таргетном подходе мишенью становятся конкретные рецепторы, ферменты или мутации, без которых опухоль хуже растёт или становится более уязвимой для лечения.

Характерный пример — HER2-положительный рак молочной железы: в официальных материалах Минздрава РФ указано, что инвазивный рак молочной железы является HER2-позитивным примерно в 18–20% случаев, и этот подтип отличается более неблагоприятным прогнозом без специфической терапии.

Примеры препаратов и их назначение (при HER2-положительном раке молочной железы)

При HER2-положительном раке молочной железы ключевую роль играют анти-HER2 препараты, которые блокируют HER2-сигналинг и тем самым препятствуют распространению опухолевых клеток. В частности, применяют трастузумаб и пертузумаб (моноклональные антитела), а также схемы с их комбинациями в зависимости от стадии и цели лечения.

В лечении до операции анти-HER2 терапия часто используется вместе с химиотерапией для повышения частоты выраженного ответа опухоли и улучшения хирургических результатов. Пример алгоритмов и клинической логики назначения для HER2-позитивного РМЖ представлен в профильных методических материалах московской системы здравоохранения (разбор лекарственной терапии HER2+).

Иммуноонкология (иммунотерапия)

Иммунотерапия в онкологии направлена на то, чтобы активировать собственные защитные механизмы организма против опухоли. Наиболее известный подход — ингибиторы иммунных контрольных точек: они «снимают тормоза» с Т-клеточного ответа, позволяя иммунной системе эффективнее распознавать и уничтожать опухолевые клетки.

К основным контрольным точкам относятся PD-1/PD-L1 и CTLA-4; блокирование этих путей усиливает противоопухолевый иммунный ответ, что подробно описано в обзорной научной публикации по механизму действия ингибиторов контрольных точек.

Примеры препаратов (ингибиторы контрольных точек)

К наиболее распространённым препаратам этого класса относятся ниволумаб и пембролизумаб (ингибиторы PD-1), а также ипилимумаб (ингибитор CTLA-4). Эти препараты применяются при ряде злокачественных опухолей по показаниям, которые зависят от диагноза, стадии и биомаркеров (например, PD-L1, MSI-H/dMMR и других).

В действующих клинических документах по ряду нозологий упоминается применение ингибиторов контрольных точек как вариант системной терапии, включая сочетания и различные линии лечения. Пример такого клинического документа (PDF) с упоминанием терапии ингибиторами контрольных точек.

Возможность получения инновационных препаратов по ОМС

Таргетные и иммунные препараты назначаются и оплачиваются в рамках государственных гарантий, если лечение проводится по медицинским показаниям и в установленных условиях (круглосуточный или дневной стационар, по профилю «онкология»). Базовый принцип финансирования лекарственной противоопухолевой терапии через ОМС закреплён в Программе государственных гарантий на 2025 год.

Критически важное условие назначения инновационной терапии — наличие показаний, подтверждённых обследованиями, включая молекулярно-генетические тесты (по сути — доказательство, что у опухоли есть нужная «мишень» или иммунологические маркеры). В региональных тарифных документах 2025 года отдельно отражается связь оплаты и маршрута лечения с мероприятиями по подбору противоопухолевой лекарственной терапии, включая молекулярно-генетические исследования.

Химиотерапия остаётся базовым и научно обоснованным методом лекарственного лечения онкологических заболеваний. Несмотря на развитие таргетной и иммунотерапии, именно классические химиопрепараты до сих пор входят в большинство стандартных схем лечения и применяются как самостоятельно, так и в комбинации с новыми подходами.

Понимание принципов действия химиотерапии, её возможностей и ограничений позволяет пациенту осознанно относиться к лечению, а также лучше ориентироваться в своих правах на получение медицинской помощи в рамках государственной системы здравоохранения.

Химиотерапия как основа лечения

Химиотерапия применяется при большинстве злокачественных опухолей и может использоваться на разных этапах лечения — до операции, после неё или в качестве основного метода при распространённых формах заболевания. Её эффективность во многом зависит от правильного подбора схемы и дозировок.

Индивидуальный подход является обязательным принципом современной онкологии.

При выборе схемы учитываются:

• тип и морфология опухоли;
• стадия заболевания;
• общее состояние пациента;
• сопутствующие заболевания;
• данные клинических рекомендаций Минздрава РФ.

В процессе лечения проводится регулярный контроль эффективности (по данным обследований и визуализации) и переносимости терапии (анализы крови, оценка функций сердца, почек, нервной системы). Такой порядок ведения пациентов закреплён в клинических рекомендациях по онкологическим заболеваниям.

Что мы узнали из статьи

Из представленного материала следует, что:

• препараты для химиотерапии относятся к цитостатикам и воздействуют прежде всего на быстро делящиеся клетки, включая опухолевые;
• существует несколько основных классов химиопрепаратов — алкилирующие агенты, антиметаболиты, противоопухолевые антибиотики, препараты растительного происхождения, которые различаются по механизму действия и спектру применения;
• химиотерапия связана с побочными эффектами, воздействующими на костный мозг, слизистые оболочки и другие ткани, во многом контролирующимися поддерживающей терапией;
• система ОМС гарантирует бесплатное получение всех необходимых и жизненно важных препаратов в условиях круглосуточного и дневного стационара, что закреплено в Программе госгарантий.
• современное медикаментозное лечение рака не ограничивается классической химиотерапией и включает также таргетную терапию и иммунотерапию, которые назначаются по строгим показаниям и при наличии подтверждённых молекулярно-генетических маркеров.

Таким образом, химиотерапия остаётся фундаментом лекарственного лечения онкологических заболеваний, а развитие новых препаратов и государственных механизмов финансирования позволяет сделать это лечение более эффективным, доступным и контролируемым для пациента.