Эксперты ОМС составили рейтинг самых острых вопросов пациентов
С начала 2022 года в страховые медицинские организации поступило более 3,5 млн. обращений от пациентов по вопросам бесплатного оказания медпомощи по ОМС – это выше показателя 2020 года почти в 1,5 раза. Сейчас по данным Всероссийского союза страховщиков (ВСС), в структуре нарушений более 50% составляют факты несоблюдения порядка и стандартов оказания медпомощи, а также клинических рекомендаций.
В ходе совместной с Всероссийским союзом пациентов Прямой линии «Защита прав застрахованных» эксперты ОМС составили рейтинг самых острых вопросов пациентов, а также рассказали о возможностях страховых медицинских организаций по решению проблем в процессе получения медпомощи.
Сроки получения медицинской помощи в поликлиниках
Вопросы сроков ожидания медицинской помощи в амбулаторном звене традиционно являются самыми острыми – нужно оперативно записаться на прием, а запись к специалисту недоступна.
Эксперты ОМС констатируют, что по закону[1], врач-терапевт должен принять в срок не более 24 часов с момента обращения в поликлинику, а «узкий» врач-специалист - в срок не более 14 рабочих с момента получения пациентом соответствующего направления. Если же у пациента острая боль, повышение температуры, то медицинская помощь оказывается без записи. В течении 2-х часов с момента обращения в медицинскую организацию его должен принять врач. [1] Также при наличии острой боли пациент может вызвать неотложную помощь на дом.
К сожалению, часто бывает так, что медицинскую помощь невозможно получить в эти сроки. В этом случае эксперты ОМС рекомендуют обратиться к руководству медицинской организации, и если проблема на этом уровне не будет решена, тогда - в страховую медицинскую организацию. «Страховые представители сделают все возможное, чтобы медицинская помощь была оказана в срок. Для этого есть все ресурсы: начиная со звонка в администрацию медицинской организации и заканчивая проведением экспертизы качества медицинской помощи с последующим применением экономических санкций к медицинской организации в случаях, если установлены нарушения», - подчеркивает эксперт рабочей группы по развитию ОМС Всероссийского союза страховщиков, советник генерального директора «Капитал-МС» Михаил Пушков.
В ситуациях, когда в поликлинике нет определённого «узкого» специалиста или нет необходимого оборудования для прохождения обследования, пациенту должно быть выдано соответствующее направление от врача на проведение исследования/консультации. «Оно подтверждает наличие показаний, т.е. необходимость в их проведении. И если в поликлинике нет нужного оборудование или оно вышло из строя, нет определённого специалиста, тогда врач должен направить пациента в другую медицинскую организацию, где медицинскую помощь окажут», - отмечает Пушков. Кстати, сроки для проведения исследований[2] не должны превышать 14 рабочих дней со дня назначения такой процедуры.
«Если же пациенту отказывают в выдачи такого направления, страховщик запросит меддокументацию, и в случае наличия показаний обеспечит его выдачу», - отмечает Михаил Пушков.
Оплата бесплатной медицинскую помощи
Еще одним важным вопросом для пациентов остается правомерность оплаты «из своего кармана» медицинской помощи, которая должна оказываться бесплатно. Это касается как ситуаций в поликлиниках - когда пациенту предлагают платный прием или обследование в случае его заинтересованности в сокращения сроков ожидания записи, или же предлагают оплатить выдачу определенного направлении или рецепта, так и лечения в стационаре - когда просят оплатить лекарственные препараты или медицинские изделия в период лечения.
«Все эти предложения являются нарушением прав пациента на получение бесплатной медицинской помощи. Медицинские организации государственной формы собственности оказывают бесплатную медицинскую помощь, которая финансируется из бюджета, страховых взносов и других поступлений, и не имеют права подменять бесплатную помощь платной. Если у Вас есть показания, то медицинская помощь должна быть оказана бесплатно», - подчеркивает советник генерального директора «Капитал-МС» Михаил Пушков.
Если у пациента возникают сомнения в правомерности таких предложений со стороны медицинской организации также необходимо обратиться в свою страховую медицинскую организацию. «Если оснований для оплаты нет, то страховой представитель поможет разобраться в ситуации, переговорит с главным врачом или заведующим отделением, и вопрос будет решен», – поясняет Пушков.
В тех же случаях, когда пациент, находясь в стационаре, уже заплатил за медпомощь или по направлению лечащего врача что-то купил в аптеке, он может возместить свои расходы. Для этого нужно сохранить чек/договор на предоставление платных услуг, и затем обратиться в страховую организацию с заявлением о возмещении затраченных средств. «На основе представленных документов будет проведена экспертиза оказанной медицинской помощи. Если выявлены нарушения, например, препараты, которые приобретались пациентом за свой счет, входят в гарантированный перечень и стандарт оказания медицинской помощи при заболевании пациента и были назначены врачом в период стационарного лечения, то медицинской организации будет предъявлена претензия о возмещении пациенту затраченных денежных средств и предложение урегулировать конфликт в досудебном порядке через возмещение пациенту неправомерно израсходованных средств», – поясняет эксперт.
Важно: Нужно помнить, что все виды диагностических и лечебных процедур, осуществленные по инициативе пациента при отсутствии медицинских показаний, он оплачивает сам из личных средств.
Защита интересов пациента в суде
Конечно, большинство трудностей в ходе получения медицинской помощи можно решить без судебных разбирательств с помощью специалистов СМО. Но бывают и более серьезные ситуации – когда медицинская помощь оказана некачественно, и пациент получил осложнения, стал инвалидом или произошла трагедия со смертельным исходом. В этом случае пациент или его родственники имеют полное право восстановить свои нарушенные права – получить моральную или материальную компенсацию за некачественно оказанную медпомощь (в том числе и на обеспечение затрат для приобретения лекарственных препаратов и исследований, последующее долечивание, если эту услугу можно получить только на платной основе).
Страховая медицинская организация выступит на стороне пациента в случае установления дефектов оказания медицинской помощи, которые находятся в причинно-следственной связи с исходом лечения. «Мы не заинтересованы в уголовном преследовании врача, мы стоим на основе защиты гражданских прав. И цивилизованное решение – это возмещение морального и материального ущерба в рамках гражданского судопроизводства. Сегодня в функции СМО входит именно восстановление нарушенного права пациента за счет справедливого судебного решения», - подчеркивает Алексей Старченко.
В страховую медицинскую организацию нужно обращаться сразу, если пациент принял решение судиться с медицинской организаций. «Акт экспертизы качества оказанной медицинской помощи, в котором указываются ее дефекты, является важным доказательством вины медорганизации. Пациент идет с ним в суд. Сегодня есть несколько решений Верховного суда, где четко говорится о том, что экспертиза СМО должна обязательно приниматься к рассмотрению судами. Часто страховых экспертов привлекают в качестве третьей стороны в судах, и тогда на пальцах он объясняет суду особенности этих дефектов, их причинно-следственную связь, доказывает вину медорганизации», - отмечает председатель рабочей группы по методологии экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС Всероссийского союза страховщиков, советник «Капитал МС» Алексей Старченко.
В практике страховых компаний также существует подготовка кассационных и апелляционных жалоб в интересах пациента об увеличении суммы компенсации морального вреда. Алексей Старченко привел пример Омской области, где вред от ненадлежащего качества оказания медпомощи малолетнему ребенку был оценен в 70 тысяч рублей. Руководствуясь Постановлением пленума Верховного суда, страховая компания выступила в защиту прав пациента и направила в суд апелляционную жалобу, где подробно описала причиненный вред, особенности вины медучреждения, особенности организма ребенка. В итоге сумма компенсации возросла до 900 тысяч рублей - маме и 500 тысяч рублей – пострадавшему ребенку.
«Пациенту в таких серьезных ситуациях сложно оставаться один на один с медицинской организацией. Медицинская организация – это целых штат юристов, врачей. Конечно, мы рекомендуем для своей защиты использовать все ресурсы страховых медицинских организаций», - подчеркивает Алексей Старченко.
[1] Сроки оказания медицинской помощи в поликлиниках регламентированы Программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, которая ежегодно утверждается Правительством РФ.
[2] Любых диагностических инструментальных рентгенографические исследования, включая маммографию, функциональная диагностика, ультразвуковые исследования) и лабораторных исследований, а также для компьютерной томографии (включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию), магнитно-резонансной томографии и ангиографии
