Медицинская реабилитация после перенесенной коронавирусной инфекции COVID-19

В настоящий момент в мире сложилась ситуация, при которой достоверной профессиональной информации об оказании медицинской помощи по медицинской реабилитации (МР) пациентам с COVID-19 недостаточно, так как это заболевание является новым.

 
Минздравом России разработаны "Временные методические рекомендации "Медицинская реабилитация при новой коронавирусной инфекции (COVID-19)", на основе которых должны проводиться реабилитационные мероприятия пациентам на различных этапах оказания специализированной медицинской помощи, в т.ч. во время и после острого периода коронавирусной инфекции.

 
Клинически COVID-19 может протекать в следующих формах:
- ОРВИ с поражением только верхних отделов дыхательных путей;
- Пневмония без дыхательной недостаточности;
- Пневмония с дыхательной недостаточностью;
- Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС);
- Сепсис;
- Септический (инфекционно-токсический) шок;
- Тромбозы;
- Тромбоэмболии;
- Гипоксемия (снижение сатурации кислорода (SpO₂) менее 88%), которая измеряется пульсоксиметром и развивается более чем у 30% пациентов.

Важное значение для определения необходимости и объема проведения медицинской реабилитации (далее - МР) имеет оценка степени тяжести перенесенного COVID-19.

Классификация COVID-19 по степени тяжести следующая:

Легкое течение:
- Температура тела ниже 38 °C, кашель, слабость, боли в горле;
- Отсутствие критериев среднетяжелого и тяжелого течения.
Среднетяжелое течение:
- Лихорадка выше 38 °C;
- ЧДД (частота дыхательных движений) более 22 в минуту;
- Одышка при физических нагрузках;
- Изменения при компьютерной томографии (рентгенографии), типичные для вирусного поражения легких легкой или среднетяжелой степени (КТ1-2);
- SpO₂ (сатурация кислорода) < 95%;
- СРБ (С-реактивный белок) сыворотки крови более 10 мг/л.
Тяжелое течение:

- ЧДД более 30/мин;
- SpO₂ 93%;
- PaO₂ / FiO₂ 300 мм рт.ст.;
- Снижение уровня сознания, ажитация;
- Нестабильная гемодинамика (систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или диастолическое АД менее 60 мм рт.ст., диурез менее 20 мл/час);
- Изменения в легких при компьютерной томографии (рентгенографии), типичные для вирусного поражения легких тяжелой или крайне тяжелой степени (КТ3-4);
- Лактат артериальной крови > 2 ммоль/л;
- оценка по шкале qSOFA > 2 балла.
Крайне тяжелое течение:

- Острая дых.недостаточность с необходимостью инвазивной вентиляции легких (ИВЛ);
- Септический шок;
- Полиорганная недостаточность;
- Изменения в легких при компьютерной томографии (рентгенографии), типичные для вирусного поражения легких критической степени (КТ3-4);
- ОРДС.

У 80% пациентов с наличием клинических симптомов заболевание протекает в легкой форме ОРВИ.
У пациентов старческого возраста может наблюдаться атипичная картина заболевания без лихорадки, кашля, одышки и не соответствовать тяжести заболевания и серьезности прогноза.

Статьей 33 и 34 Федерального Закона № 323-ФЗ «Об охране здоровья граждан РФ» установлено, что медицинская реабилитация включена в объем первичной медико-санитарной помощи и в объем специализированной медицинской помощи, которые предоставляются бесплатно. Медицинская реабилитация (далее - МР) представляет собой комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество (статья 40 ФЗ № 323-ФЗ).

Пациенты с легким течением COVID-19 в госпитализации не нуждаются и, как правило, не нуждаются в проведении медицинской реабилитации.
Более тяжелые пациенты, как правило, подлежат госпитализации и нуждаются не только в интенсивном лечении, но в МР.
Приказом Минздрава России от 31.07.2020 № 788н "Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых" определены общие принципы проведения МР.
МР осуществляется амбулаторно, стационарно и в дневном стационаре. МР осуществляется на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи в три этапа.

Первый этап МР рекомендуется осуществлять в структурных подразделениях медицинских организаций (МО), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях по профилям: "анестезиология и реаниматология", "неврология", "травматология и ортопедия", "сердечно-сосудистая хирургия", "кардиология", "терапия", "онкология", "нейрохирургия", "пульмонология".
Мероприятия по медицинской реабилитации на первом этапе должны быть начаты в острейший (до 72 часов) и острый периоды течения заболевания, при неотложных состояниях, состояниях после оперативных вмешательств (в раннем послеоперационном периоде), хронических критических состояниях и осуществляются ежедневно, продолжительностью не менее 1 часа, но не более 3 часов. Медицинская реабилитация на первом этапе осуществляется при взаимодействии мультидисциплинарной реабилитационной командой (МДРК) с лечащим врачом и (или) врачом анестезиологом-реаниматологом.

Второй этап МР в стационарных условиях оказывается в отделении МР пациентов с нарушением функции периферической нервной системы и костно-мышечной системы, центральной нервной системы, пациентов с соматическими заболеваниями, созданных в МО, в том числе в центрах МР, санаторно-курортных организациях.
МР на втором этапе осуществляется по направлению лечащего врача МО, осуществляющего медицинскую реабилитацию на первом этапе, либо по направлению врача-терапевта (врача-терапевта участкового), врача общей практики (семейного врача), врача-специалиста.
Мероприятия по МР на втором этапе должны быть начаты в острый и ранний восстановительный периоды течения заболевания или травмы и период остаточных явлений течения заболевания и осуществляются ежедневно, продолжительностью не менее 3 часов.

Третий этап МР осуществляется при оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях и (или) в условиях дневного стационара (амбулаторное отделение МР, отделение МР дневного стационара), в том числе в центрах МР, санаторно-курортных организациях.
МР на третьем этапе осуществляется по направлению врача-терапевта (врача-терапевта участкового), врача общей практики (семейного врача), врача-специалиста, либо по направлению лечащего врача медицинской организации, осуществляющей медицинскую реабилитацию на первом и (или) втором этапах.
МР на третьем этапе осуществляются не реже, чем один раз каждые 48 часов, продолжительностью не менее 3 часов.
Правила определения этапов МР взрослых пациентов, а также правила определения группы МО, которая должна проводить МР конкретному пациенту, также утверждены Приказом Минздрава России № 788н.

Для определения индивидуальной маршрутизации пациента для МР, включая этап МР и группу МО, применяется шкала реабилитационной маршрутизации (далее - ШРМ). По данной шкале в баллах оцениваются состояния функционирования и ограничения жизнедеятельности (функции и структуры организма, активность и участие пациента) при различных заболеваниях, в т.ч. при соматических заболеваниях, к которым относится COVID-19.

 
Подробно с данной шкалой можно ознакомиться в указанном выше приказе или у страхового представителя 3 уровня (врача-эксперта) Вашей страховой медицинской организации (СМО).

 
МР пациентов с коронавирусной пневмонией рекомендуется начинать в условиях отделений интенсивной терапии и продолжать их после завершения лечения в стационаре в домашних условиях.

 
Мероприятия по МР пациентов с пневмонией или респираторную реабилитацию следует проводить команде специалистов, состоящей из лечащего врача, врача лечебной физкультуры (ЛФК), врача физиотерапии, инструктора-методиста по ЛФК, палатной медсестры и других специалистов.

 
Мероприятия по медицинской реабилитации на 1-м этапе должны включать в себя оказание медицинской помощи по медицинской реабилитации в отделениях интенсивной терапии и инфекционных/терапевтических отделениях, организованных для пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, в медицинских организациях силами специалистов, прошедших специальное обучение по отлучению от искусственной вентиляции легких, респираторной реабилитации, нутритивной (питательной) поддержке, восстановлению устойчивости к физическим нагрузкам, поддержанию и ведению пациентов с последствиями ПИТ-синдрома, формированию мотивации на продолжение реабилитационных мероприятий, соблюдению противоэпидемического режима и здорового образа жизни.

МР в специализированном отделении МР для пациентов с COVID-19 рекомендовано оказывать как непосредственно в отделении, так и дистанционно с использованием телемедицинских технологий (2-й этап МР).
При госпитализации в отделение МР 2-го этапа для пациентов с COVID-19 рекомендуется использовать следующие критерии:
- наличие реабилитационного потенциала (по оценке реабилитационной команды пациент может быть безопасно отлучен от ИВЛ, стабилен по жизненным показателям);
- прошло более 7 дней с момента постановки диагноза COVID-19;
- прошло не менее 72 часов без лихорадки и жаропонижающих средств;
- отсутствие отрицательной динамики, подтвержденной инструментальными методами исследования (по данным КТ (рентгена) или УЗИ легких);
- с оценкой по шкале ШРМ - 4 - 5 баллов;
- пациенты, с оценкой по ШРМ 3 - 2 балла, нуждающиеся в МР и подходящие по критериям для 3-го этапа, при отсутствии возможности посещать поликлинику, в том числе по социальным и эпидемическим причинам.
Рекомендуется пациентам с COVID-19, имеющим реабилитационный потенциал, но находящимся длительно в ОРИТ (ШРМ-6), 2-й этап медицинской реабилитации проводить в отделении реанимации.
Критерии для госпитализации в отделение реанимации для проведения мероприятий по МР 2-го этапа пациентам, находящимся в хроническом критическом состоянии при наличии  COVID-19:
- пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии более 20 дней;
- продолжительность ИВЛ более 14 дней, наличие очагов консолидации и фиброза в легких по данным КТ высокого разрешения органов грудной клетки;
- низкий уровень сознания или функционально-личностные изменения;
- наличие двух и более признаков системной воспалительной реакции (лейкоцитоз или лейкопения, лихорадка выше 38 °C);
- состояние гиперметаболизма-гиперкатаболизма (ИМТ менее 19; потеря массы тела более 10% за месяц);
- наличие персистирующих инфекционных осложнений бактериальной природы (инфекция дыхательных путей, мочеполовой системы, декубитальные язвы), наиболее вероятной причиной которых является наличие инвазивных устройств (трахеостома, гастростома, мочевой катетер);
- последствия длительной иммобилизации: спастический синдром, дегенеративные изменения в суставах.

3-й этап медицинской реабилитации рекомендуется организовывать в отделениях МР  дневного стационара, амбулаторных отделениях МР для пациентов с соматическими заболеваниями, а также на дому с использованием телемедицинских технологий по направлению врачебной комиссии МО, оказывавшей помощь пациенту на 1-ом или 2-ом этапе или врачебной комиссии поликлиники, осуществляющей мероприятия по вторичной профилактике.
На 3-й этап медицинской реабилитации рекомендовано направлять следующих пациентов с COVID-19:
- имеющих реабилитационный потенциал;
- ШРМ 2 - 3 балла;
- нуждающихся в МР и подходящих по критериям для 3-го этапа и имеющих возможность безопасно получать дистанционную реабилитацию.
Рекомендуется, при возможности, заменить 3-й этап оказания помощи пациентам с COVID-19 в условиях дневных стационаров, амбулаторных медицинских организаций на дистанционные занятия с применением телемедицинских и информационных технологий.

Особенностью пациентов с COVID-19 является необходимость в изоляции в течение 14 дней после выписки с этапа первичной медицинской помощи. В это время оптимально проводить занятия с пациентами дистанционно с применением телемедицинских технологий. По завершении периода постинфекционной изоляции пациенты для продолжения МР могут быть направлены в МО 3 этапа, в том числе в условиях санаторно-курортных организаций, на основании региональных дорожных карт.

Пациенты, имеющие нарушение функций вследствие заболеваний или состояний центральной нервной системы, опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы, сердечно-сосудистой системы в сочетании с COVID-19, должны получать медицинскую помощь по МР в соответствии с более выраженными нарушениями функционирования по решению врачебной комиссии МО на основании мультидисциплинарной оценки.

Рекомендовано соблюдение всех противоэпидемических мероприятий во время оказания медицинской помощи по МР пациентам на 2-ом и 3-ем этапах, осуществление необходимых мероприятий и использование для персонала и пациентов средств индивидуальной защиты. Для обработки помещений и палат для улучшения качества воздуха в помещениях рекомендуется применение ультрафиолетового облучения (УФО).

В терапевтическом отделении мероприятия по медицинской реабилитации пациентов с COVID-19 должны быть направлены на восстановление функционирования пациента, для достижения чего потребуется решение следующих основных задач:
- улучшение вентиляции легких, газообмена и бронхиального клиренса;
- продолжение нутритивной поддержки;
- повышение общей физической выносливости пациентов;
- коррекция мышечной слабости;
- повышение мобильности;
- преодоление стресса, беспокойства или депрессии;
- коррекция нарушения сна.

Проведение всех реабилитационных процедур обязательно должно включать в себя тщательный контроль за состоянием пациента и наличием у него противопоказаний, особенно со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Рекомендуется организовать мониторинг сатурации кислорода у пациентов в покое, в том числе в ночное время, а по мере улучшения его состояния - при физической нагрузке (6-ти минутный тест-ходьба).

"Стоп-сигналами" для проведения мероприятий по медицинской реабилитации на этапе лечения пациента с коронавирусной пневмонией в условиях круглосуточного стационара являются: температура выше 38 градусов C, усиление одышки, чувство стеснения в груди, рвота, головокружение, головная боль, помутнение сознания, потливость, неспособность держать баланс, возникновение потребности в кислородной поддержке.

Наиболее перспективными для респираторной реабилитации являются первые два месяца после острого периода коронавирусной инфекции - это период терапевтического окна. Пациенты с COVID-19 должны быть обследованы для планирования индивидуальной программы МР и оценки безопасности планируемых реабилитационных мероприятий.

Тесты с дозированной физической нагрузкой или тесты на сердечно-легочную физическую нагрузку считаются золотым стандартом в процессе респираторной реабилитации, поскольку они позволяют одновременно оценивать объективные (сердечно-легочные реакции, объем легких, сатурацию кислорода, АД, ЧСС и т.д.) и субъективные переменные (интенсивность одышки, ощущения дискомфорта в ногах).

Индивидуальная программа медицинской реабилитации должна учитывать все меры первичной и вторичной индивидуальной профилактики тромбозов и тромбоэмболий, регресса клинической симптоматики пневмонии, проявлений нарушения функций сердца, головного мозга, почек и др.
На втором и третьем этапах МР лечащий врач должен  оценить способность пациентов передвигаться безопасно самостоятельно. У пациентов может быть высокий риск падения, связанный с низкой толерантностью к физической нагрузке, общей слабостью и астенией, снижением силы из-за нейропатии или миопатии, страха падения, нарушения координации и атаксии.

В стационарном отделении медицинской реабилитации пациентов с COVID-19 реабилитационные мероприятия должны быть направлены на продолжение улучшения вентиляции легких, газообмена, дренажной функции бронхов, улучшению крово- и лимфообращения в пораженной доле(ях) легкого, ускорение процессов рассасывания зон отека и/или уплотнения легочной ткани при воспалительных и иных процессах в ней, профилактику возникновения ателектазов, спаечного процесса, повышение общей выносливости пациентов, коррекцию мышечной слабости, преодолению стресса, беспокойства, депрессии, нормализацию сна.

Особенностью пациентов с COVID-19 является необходимость в изоляции в течение 14 дней после выписки с этапа специализированной или реабилитационной стационарной помощи. Это оптимальное время для проведения мероприятий по медицинской реабилитации дистанционно на дому с использованием телемедицинских технологий.

Для дальнейшей реабилитационной помощи по завершении периода постинфекционной изоляции пациенты могут быть направлены в медицинские организации 3 этапа, в том числе санаторно-курортные организации, на основании региональных дорожных карт маршрутизации.
Всем пациентам, завершившим индивидуальную программу МР после пневмонии вследствие COVID-19, следует рекомендовать продолжать занятия самостоятельно.

Повторный курс реабилитации следует проводить для пациентов, которые прошли курс реабилитации более 1 года назад. По вопросам медицинской реабилитации Вы можете обращаться в свою страховую медицинскую организацию, контакт-центр которой указан на обратной стороне Вашего полиса ОМС.